护理业务查房

1保山市人民医院护理部业务查房起搏器植入术病人的护理心内科2015年11月2日2保山市人民医院心内科简介保山市人民医院心内科是一个集医疗、教学、科研于一体的临床重点专科，经过多年的努力与发展，在高血压病、冠心病、先心病、心肌炎、心肌病、风心病、高脂血症、心律失常、心力衰竭等疾患的综合治疗和心导管诊疗技术某些方面已处于省内地、州、市级心血管病领域的先进行列。长期以来，以真诚的爱心、精湛的技术和高尚的医德服务于患者，因此赢得了同行及广大患者的信赖和支持。我科设有编制床位53张，实际开放床位57张，实际使用床位66张，其中CCU11张。有多功能心电监护仪10余台，中央监护仪1台，可同时监控11张CCU病床，遥测监护仪4台，心电除颤监护仪2台，并设有心超室，心功能室（动态血压、动态心电图、动脉硬化检测仪），心导管手术室（68道心腔内电生理仪1台、射频消融仪1台、起搏器分析仪2台、起搏器程控仪2台）。全科有医护人员38名，配备合理，能满足学科工作和发展的需要。其中医师11，护士27人，都具有过硬的业务素质和良好的医德医风。多年来我科与省内外多家重点医疗机构建立了广泛的联系，治疗范围辐射大理州、德宏州、临沧市、怒江州及邻国缅甸。科内积极开展心脏介入治疗技术，先后开展了临时心脏起搏器，永久心脏起搏器植入术(单腔、双腔、三腔起搏器，三腔起搏带除颤器，埋藏式心脏自动复律除颤器)，心内电生理检查及射频消融术，3先天性心脏病右心导管检查、房间隔缺损、动脉导管未闭封堵术，冠脉造影检查术、冠心病支架植入术等多项先进技术。2014年共计手术260台，其中冠脉造影检查术及支架植入术157台，射频消融术32台，先天性心脏病手术49台，起搏器植入术22台，其中单腔起搏器15台，双腔起搏器5台，三腔起搏器2台。4心脏起搏器（cardiacpacemaker）一、定义心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。心脏起搏器植入术心脏起搏器植入术是指人工植入心脏起搏器，用特定频率的脉冲电流，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗方法，是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。二、起搏器分类1、临时起搏器主要是用来治疗紧急情况的心律失常和一些需要临时起搏心率的情况。2、永久起搏器临床工作中常根据电极导线植入的部位分为：①单腔起搏器：常见的有vvi起搏器（电极导线放置在右室心尖5部）和aai起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏；②双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏；③三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双房+右室三腔起搏器和右房+双室三腔起搏。前者应用于存在房间传导阻滞合并阵发房颤的患者，以预防和治疗心房颤动，后者主要适用于某些扩张性心肌病、顽固性心力衰竭协调房室及（或）室间的活动改善心功能。此外，人工心脏起搏器根据起搏携带方式，可分为三大类：①体外携带式起搏器（亦称“经皮式起搏器”），供临时性起搏用；②体内埋藏式起搏器，永久性起搏用；③半埋藏式起搏器（亦称“感应式起搏器”）。三、心脏起搏器的适应症与禁忌症1、适应症临时起搏器适应症：①可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等（如药物过量或中毒、电解质失衡、急性心肌梗死、外科或导管消融术后等）。②保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。6③反复发作的阿-斯综合征（Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。④药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常，达到治疗目的。永久起搏器的适应症：①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期大于100ms者；③窦房结功能障碍，心室率经常小于50次/分，有明确的临床症状者；④病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率小于40次/分，或有长达3秒的RR间隔，虽无症状也应植入起搏器；⑤由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者；（但由于血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治。）⑥有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心律的药物治疗时，为了保证适当的心室率应植入起搏器。2、禁忌症临时起搏的禁忌症：7临时起搏术在大多数情况下是用于紧急抢救，故无绝对禁忌症。尽管对已有或正患有败血症的患者进行静脉插管临时起搏有可能加重感染，但为了挽救生命仍然需要进行临时起搏。永久起搏器禁忌症：①单纯一度房室传导阻滞或二度Ⅰ型房室传导阻滞无临床症状；②急性心肌梗死后短暂性房室传导阻滞；③分支、束支或双束支阻滞，不伴房室传导阻滞且无临床症状；④药物引起的心动过缓；⑤反复晕厥，但颈动脉窦按摩实验无临床症状。8四、病例分析（一）入院评估：1、基本情况：患者姓名：徐正权，中年男性，46岁，因“头晕不适2年余。”于2015-11-0911:30:00入院。2、现病史：患者及家属诉，患者近2年余来无明显诱因出现阵发性头晕不适，无视物旋转，伴心悸，偶伴胸闷、头痛，无乏力，偶有黑曚，无晕厥，无胸痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无发热、畏寒，无腹痛、腹胀、腹泻，今日为进一步明确诊治，来我院就诊，收住我科。3、既往史：平素身体状况：一般；右耳中耳炎失聪。曾患疾病和传染病史：否认脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官疾病及传染病史；有高脂血症病史。4、个人史：出生地：昌宁，地方病或传染病流行地区情况：未到过，嗜烟：约20年，平均4支/日，嗜酒：无，毒物或粉尘或放射性物质接触史：无，冶游史：无。5、家族史：父亲：已故，死因：不详，母亲：已故，死因：不详，兄弟姐妹：有，家族中有无与患者类似疾病：无，家族中有无传染性疾病：无，家族中有无遗传倾向性疾病：无。9（二）入院查体：1、一般情况体温：36.2℃脉搏：40次/分呼吸：20次/分血压120/70mmHg发育：良好，营养：中等，神志：清楚，体位：自主，面容：慢性病容，查体合作情况：合作。2、体格检查耳：耳廓：正常，外耳道异常分泌物：无，乳突压痛：无压痛，听力：左耳正常，右耳丧失。心脏：视诊：心前区隆起：无，心尖搏动位于V肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围2cm，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第V肋间锁骨中线内0.5cm，抬举感：无，震颤：未触及，心包摩擦感：未触及。叩诊：心浊音界：正常，右cm肋间左cm2厘米Ⅱ2.5厘米3厘米Ⅲ4.5厘米4厘米Ⅳ6.5厘米Ⅴ8.0厘米左锁骨中线距前中线：8.5cm。听诊：心率：40次/分，节律：整齐，杂音：无，心包摩擦音：无，周围血管征：水冲脉：无。10综上，患者存在以下专科情况：一般情况欠佳，步入病房，头颅五官无畸形，颈静脉无怒张，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，搏动范围直径约2cm，心界叩诊不大，HR40次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛、肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）实验室及辅助检查结果1、床旁心电图示：窦律，HR40bpm。2、24h动态心电图示：心动过缓、偶发房早、室早。3、心脏彩超示：主动脉瓣钙化并轻度主动脉瓣返流；轻度二、三尖瓣返流；左室舒张功能降低；4、血清检查：甘油三酯2.95mmoL/L、脂蛋白316mg/L。（四）入院诊断：（1）心律失常，窦性心动过缓；（2）偶发房早、室早；（3）双侧颈动脉粥样硬化；（4）高甘油三酯血症。（五）诊疗计划：1、I级护理，吸氧，心电监护，书面通知病危。2、维持心室率，完善相关检查。3、必要时行临时起搏治疗。11五、术前护理2015年11月18日护理查房1、护理评估：T36.5°C，P45次/分，20次/分，BP120/75mmHg，辅助检查：床旁心电图：窦律，HR40bpm。动态心电图示：①窦性心律、窦性心动过缓；②偶发房早；③偶发室早。床旁心电图示：窦律，窦性心动过缓并心律不齐，HR40bpm。术前诊断：①心律失常，窦性心动过缓；②双侧颈动脉粥样硬化；③高甘油三酯血症。手术指征：Ⅰ类拟施手术名称：于内科介入行永久性心脏起搏器植入术2、术前教育：向患者及家属介绍人工心脏起搏器的有关知识及指导术中配合，以缓解患者的紧张心理。同时，根据患者提出的问题和引起焦虑的原因进行有针对性的心理疏导，以减轻其心理压力，满足其心理需求，以利于手术顺利进行。3、术前准备：①做好抗生素应用前的准备工作（做好头孢呋辛钠1.5g的皮试，皮试结果为阴性）；②完善心脏及各脏器功能的检查（X线胸片、心电图、B超、心脏彩超及各项血化验指标）该患者各项检查指标符合手术指征；③为利于术中清洁、消毒，防止术后感染，做好手术区域局部备12皮（剃去双侧颈部、肩部、上胸部、腋下的体毛）；④术前4-6h禁食，术前30min按需要给予抗生素，并排空大小便。更换衣裤；⑤建立静脉通道，备齐一切抢救设备及药品；⑥训练病人床上大小便，以免术后出现排便困难。六、术中护理2015年11月19日护理查房1、护理评估：T36.4°C，P43次/分，20次/分，BP116/69mmHg，SPO297%。患者于今晨10:00在局麻下行起搏器植入术。2、术中配合：①麻醉及手术体位：局部麻醉（1%利多卡因）。患者取仰卧位，两臂至于身体两侧;②准备常用器材和物品：起搏器术手术器材包：起搏器术常用器材及药物：起搏器（E10A1)、除颤器、起搏分析仪、电极导线（4074-58cm心室电极）、利多卡因10ml及5ml注射器、穿刺鞘、手套、尖刀片及1号4号和7号缝线、硫酸庆大霉素32万U。③严密监测患者生命体征，发现异常立即通知医生；④关注病人感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适，并做好安慰解释工作，帮助病人顺利配合手术。13七、术后护理2015年11月20日护理查房患者术后遵医嘱给内科一级护理1、护理评估：患者诉昨夜间出现体温升高。查体：T：36.8℃，P：64bpm，R：20bpm，BP：115/70mmHg，SPO2:95%，左前胸创口处敷料干燥无松脱，无活动性出血及异常渗出。患者一般情况可，患者昨夜间体温38.3℃，予头孢呋辛钠抗感染治疗，并予布洛芬混悬液。遵医嘱改为内科一级护理，密切观察患者体温及病情变化，继续予抗感染治疗，创口常规换药，继续营养心肌，对症支持治疗。2、护理诊断：①紧张焦虑与患者肢体制动时间较长，麻药恢复伤口疼痛使患者产生不适感；②发热与起搏器囊袋感染和伤口疼痛有关；③预防伤口出血和皮下血肿形成；④预防电极脱位；⑤预防便秘发生；⑥预防压疮发生。3、护理目标：①做好健康教育，缓解患者的紧张心理；②使患者体温正常，减轻疼痛，消除感染；③防止出血和皮下血肿形成；④使电极未发生脱位，起搏器工作正常；14⑤使患者排便通畅，增加舒适感；⑥使患者皮肤清洁，无压疮发生。4、护理措施：①加强与患者沟通，了解患者需要，为患者讲解起搏器相关知识及植入后的注意事项；②严密监测患者体温，遵医嘱用药（头孢呋辛钠1.5g+9%氯化钠100ml静脉滴注、布洛芬混悬液8ml口服）；③伤口局部以盐袋（1Kg)加