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LOGO护理个案分析LOGOContents概述1方法2书写要求3举例4LOGO概述--个案护理是一对一的护理方式，这种护理方式，护士责任明确，并负责完成其全部护理内容，能够掌握患者的全面情况。责任制整体护理：以病人为中心由责任护士对病人的身心健康实施有计划有目的的整体护理LOGO概述--护理个案分析是指护士在临床实践过程中，以病人为中心，全面收集病人的资料，并结合相关专业知识，逐项进行分析。即是护士在护理某些典型病例后，为了学习探索疾病规律和总结护理经验所写的较完整的护理病程记录资料。LOGO通常是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义病例的个性现象进行研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。可以从该病的病因、临床表现和诊断、治疗原则及护理措施等几方面来谈，重点是如何正确、及时地观察病情变化以及制定相应的护理计划概述--个案分析报告LOGO书写护理个案分析目的1增强专业思想，理论联系实际，提高护理质量2提高观察病情的能力3培养独立思考，分析和解决问题的能力LOGO护理计划收集资料分析整理资料提出护理问题制定预期目标实施护理措施效果评价LOGO护理评估评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。LOGO护理评估资料来源病人实验室检查家属同事经治医师体格检查病案记录LOGO评估内容1.病人的一般资料主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。2.现在健康状况：此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。3.过去健康状况：既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。4.生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。LOGO评估内容4.护理体检包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。5.心理社会状况如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。LOGO评估方法观察视触听嗅交谈正式交谈与非正式交谈护理查体望触叩听嗅查阅记录病历护理记录LOGO评估方法—观察观察是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。1.视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。2.触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。LOGO评估方法—观察3.听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。4.嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。LOGO评估方法—交谈交谈是护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。1.安排合适的环境有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系。2.说明交谈的目的和所需要的实践，及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。3.引导病人抓住交谈的主题。LOGO评估方法—交谈交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。LOGO评估方法3.护理查体：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。LOGO收集资料的要点收集资料其实就是护理评估。护士所具备的有关现存护理问题的症状和体征、潜在的护理问题的危险因素或可能出现的并发症等方面的知识，有助于指导对资料的收集和验证护理问题的准确性。首次接触评估对象，应采用全面性评估，即需要提出广泛的问题，评估各方面的功能情况。如入院评估：睡眠如何；饮食如何，食欲怎样；多长时间排便一次等。LOGO入院评估一、一般资料床号姓名性别年龄住院号入院时间：年月日时分入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□轮椅□平车□其他信息来源：□患者□家属□知情者□各种资料□护理体检过敏史：□有□无（药物食物其他）家族史：□有□无（高血压冠心病糖尿病脑血管病其他）入院诊断：主管医生：责任护士：记录人：二、入院评估1.社会评估：职业民族籍贯文化程度婚姻子女个对所患疾病的认识：□认识□不能正视□隐瞒□否认社会支持：□兄弟姐妹□亲戚□其他_____联系人：_电话：费用来源：□自费□医保□社保□商业保险□其他心理状态：□焦虑□恐惧□乐观2.身体评估：T℃PRBp/mmHg体重Kg/无法测量身高cm/无法测量神志：□清楚□倦怠□烦躁□嗜睡□瞻望□昏迷□其他口腔：□正常□溃疡□假牙体位：□自动体位□被动体位□强迫体位排便情况：□正常□习惯性便秘□腹泻□黑便□血便□其他排尿情况：□正常□尿管（留置日期）□其他皮肤情况：□正常□黄染□苍白□紫绀□溃烂□潜在压疮危险□其他□压疮（部位程度）诺顿评分：身体状况分精神状况分活动能力分灵活程度分失禁情况分总分分管道评估：□无□有脱出评估年龄分疾病史分意识分用药分心理状况分约束分合作程度分管路数量分置管前教育分症状分总分分3.营养评估：全身营养状况：□良好□中等□欠佳□消瘦□肥胖□恶液质饮食情况：□正常□流质□软食□禁食水□吞咽困难□鼻饲（留置日期）4.功能评估：自理能力：□能自理□需要帮助□依赖他人□其他睡眠：□正常□易醒□多眠□其他：跌倒评估：年龄分既往史分身体机能及活动障碍分精神机能障碍分用药情况分排泄情况分总分分5.专科评估:消化道症状：□恶心□呕吐□反酸□嗳气□腹胀□其他腹部外形：□正常□膨隆□脐疝□胃肠形腹部触诊：□正常□压痛□反跳痛□蠕动波水肿部位：□眼睑水肿□腹部水肿□四肢水肿□全身水肿腹围水肿程度：□无水肿□Ⅰ°水肿□Ⅱ°水肿□Ⅲ°水肿个人嗜好：吸烟□有□无□偶尔□经常饮酒□有□无□偶尔□经常LOGO收集资料的要点如果患者主诉有某方面的问题，就需要采用焦点性评估，即需要提出一些关于这个问题的相关问题。如患者有疼痛，你应该问：什么时候疼痛的；疼痛的部位、性质、严重程度、持续时间、如何缓解，什么情况下会加重等等。LOGO必须掌握正常范围、不正常范围以及危险因素必须知道什么样的资料是预期的或正常的评估资料的重要性识别重要性获得有效资料确定护理问题电解质K离子LOGO评估资料的重要性比如，为了确定患者是否存在营养方面的问题，必须首先掌握营养物质的结构、正常的体重和身高等。同时还需要知道如恶心、口腔疼痛、不良的口腔环境、饮食知识的缺乏等都会影响到患者对食物的制备、摄取和代谢。LOGO分析资料对所获资料进行分析，并在分析过程中对资料进行筛选分类和进一步核实，以确定患者的基本需求。如果不知道哪些资料是描述哪个问题的知识，就无法对资料进行分析。有些问题是很容易提出的，如疼痛，患者只要说我的腰疼，你就可以得出。但其他的问题，尤其是更复杂的心理与社会方面的问题，如焦虑，可能就需要在多次的护患交流基础上才能作出判断。LOGO分析资料同时还必须在收集的资料中识别健康问题的相关因素，它与患者的健康问题有直接联系，通常通过对资料的分析来确认。在确认识别相关因素时应力求准确、有根据，这样才能保证指导正确的护理措施，提高护理的有效性。LOGO入睡困难发热环境改变明日手术伤口疼痛LOGO焦虑担心疾病康复孩子无人照料担心治疗费用LOGO整理资料将收集记录到的资料按AbramhamMaslow的五个基本层次需要来整理分类，即生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要确定护理问题和优先顺序：现存的、潜在的LOGO马斯洛需求层次理论LOGO马斯洛需求层次理论LOGO确定优先问题如因急性病需手术或其他治疗的患者，应如何确定优先顺序呢？1.必须知道哪些是与原发病或治疗（手术）相关的护理问题。2.是否有与疾病同时存在的合作性问题需要监测（血糖）。3.是否有假如不给予优先处理便可能阻碍患者康复或影响其功能状态的护理问题（如有便秘的可能）？综合以后再做出护理问题的优先顺序。LOGO书写要求制定和书写护理计划时，须遵循下列基本要求1.护理计划应与医疗计划协调一致；2.计划制定应具备一定的灵活性，以适应患者的多样性和独特性，从整体上考虑满足患者的各方面需要；3.护理问题应根据重要程度排序，顺序随患者需要变化而改变。LOGO护理措施制定护理措施的注意事项有：1.护理措施具有针对性，一般一个护理目标需采取几项护理措施；2.护理措施具有顺序特点，应根据患者的需要排列护理措施；3.护理措施要切实可行，要结合患者的身心问题制定出具有个性化的、切实可行的护理措施；LOGO护理措施4.护理措施应与其他人员的措施相配合，例如与医生、营养师等的配合；5.护理措施应为患者认可并乐于接受，可以由患者或家属共同参与制定，力求获得最佳效果6.护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。LOGO书写内容一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、入院日期、入院方式、记录日期、病史陈述者LOGO书写内容简要病史（１）主诉：患者本次就诊最主要的症状或体征及所持续的时间（２）现病史包括①本次疾病的起病情况，有无诱发因素；②主要症状的部位、性质、程度、发作时间、持续时间、导致症状加剧或缓解的因素；③病情的发展、演变情况，是持续进行还是反复发作，有无伴随症状；④治疗经过：病后曾在何时何地就诊，作何检查和治疗。LOGO书写内容（３）既往病史既往的健康状况和曾经患过的疾病。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、外伤手术史、输血史、药物过敏史等情况，特别是与本次发病有密切关系的疾病，如肝硬化、门脉高压的患者有无肝炎病史。LOGO书写内容护理体检（１）体检内容①全身一般情况：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤等；②局部情况：与本病有关的阳性体征及重要的阴性体征。体征描述要求根据望、触、叩、听顺序书写。LOGO书写内容（２）与疾病相关的重要辅助检查指入院后对本病具有重要意义的辅助检查日期、项目和检查结果。目前诊断和治疗原则入院后病情变化及处理护理计划(护理问题、预期目标、护理措施、效果评价)LOGO书写护理个案要求个案分析过程体现了以护理程序为核心的科学的工作方法。书写护理个案时要求突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。1.反映客观，不可存在任何主观偏见；2.避免不确定的用词，如尚可、稍差、尚好等字眼；3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。LOGO活动与运动评估方法问诊活动与运动形式活动耐力日常生活活动能力•评定量表测评（巴氏量表：项目、评价标准）疾病史、用药史体格检查实验室及辅助检查LOGOBarthel指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50--3.修饰50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如厕1050-8.床椅转移1510509.平地行走10.上下楼梯1510105500-LOGO自理能力分级及得分范围自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理全部需要他人