急性阑尾炎完整病历模板 男性

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资源描述

入院记录主诉:转移性右下腹痛三天。现病史:三天前,患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛,阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸,无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗(具体不详),效不佳,今来我院就诊。目前患者精神尚可,食欲欠佳,大小便正常。既往史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。个人史:出生于本地,无长期外地居留史,无疫水疫区接触史。,务农,生活规律,不嗜烟酒。家庭史:否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史;否认有其他遗传性、传染性疾病史。...体格检查T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/70mmHg(kPa)发育正常,营养中等,神志清晰,强迫体位,痛苦貌,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,正常大小。双眼睑无水肿,眼结膜无充血,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,鼻无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,无强直,无颈静脉怒张。气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大,颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双乳对称,未及肿块。肋间隙正常,双肺呼吸活动度对称,触觉语颤无差异,双肺叩诊音清,听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大。心脏律齐,心率:80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况腹部平坦,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张,右下腹压痛、反跳痛明显,尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。实验室及器械检查彩超:(2014-10-10本院)肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。\入院诊断:急性化脓性阑尾炎\医师签名:****病程记录患者系******人。因转移性右下腹痛三天入院。入院诊断:急性阑尾炎。一、本病例特点及诊断依据:1、患者为老中青年男性,平素体健,既往无类似腹痛史。2、三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛,阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸,无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷。发病后曾在当地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详),效果不佳。3、专科检查:腹部平坦,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张。右下腹紧张,右下腹压痛及反跳痛明显,尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验(Rovsing征)阳性。4、彩超:肝胆脾胰、双肾未见异常。二、鉴别诊断:1、上消化道穿孔:多有上消化道溃疡病史,疼痛为突发性,刀割样,由上腹迅速弥漫全腹,胸腹部X线检查发现膈下有游离气体,则有助于诊断。2、右侧输尿管结石:多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛。尿中查到多量红细胞。彩超或X线可发现结石阴影。3、急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,往往先有上感史,腹部压痛部位不固定且较广,可随体位变更。4、胆道系统感染:易于高位阑尾炎混淆,但有明显绞痛,高热,甚至出现黄疸,常有反复右上腹痛史。三、治疗计划:积极术前准备,完善相关检查,排除手术禁忌,行阑尾切除术。手术记录麻醉成功后,取平卧位,碘伏纱布块常规消毒术区,铺无菌手术单,于右下腹麦氏点处作一切口,长约7cm,逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌及腹横肌,,止血护皮。打开腹膜进入腹腔,术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.,充血、肿胀、表面覆有脓苔,腔内充满脓液。术中诊断急性化脓性阑尾炎。4号丝线双重结扎阑尾系膜,顺行切除阑尾,残端结扎,碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。查无出血,清点器械辅料无误,缝合腹膜,依次缝合切口各层。术顺利,出血少,麻醉效果满意,术后安返病房术后记录今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术,术中诊断:急性化脓性阑尾炎。术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔,腔内充满脓液。顺行切除阑尾,系膜予双重结扎,残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利,出血少,麻醉满意,术毕安返病房。予以抗感染、能量支持等治疗,密切观察患者生命体征,防止术后腹腔出血的发生。****2014-06-28***副主任医师查房术后第一天,患者生命体征平稳,精神可,睡眠可。无发热、咳嗽,无恶心、呕吐。.诉切口处疼痛,能耐受。查:切口处敷料包扎在位固定,无渗血渗液现象。***副主任医师查房嘱:鼓励病人在床上做做床上运动,比如深呼吸、四肢的运动,争取尽早能够起床活动,防止肠粘连的发生,同时可增进血液循环,加速伤口愈合。当排气后可给予少量流质,如米汤,再逐渐增加流质的数量。慢慢地过渡到半流质,如粥,大约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。***/***2014-06-29***主治医师查房术后二天,患者一般情况好,无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻。今日换药见切口无红肿及渗血渗液。无缝线反应及皮下积血积液。***主治医师查房嘱:病人在自觉要咳嗽时,最好能采取平卧位,同时双手能将切口两侧向中间使力,形成一个空隙,以避免腹内的压力突然增大,伤口缝线崩裂。***/***2014-06-30术后三天,患者精神好,食欲渐增,切口疼痛减轻,无发热、心悸、憋喘,无腹胀、恶心、呕吐。双下肢无疼痛。查:切口辅料包扎在位,无渗血渗液现象。双下肢无肿胀。鼓励床边活动,防止术后肠粘连。手术后初期,因为不可能进行大量的运动,有可能会出现便秘的情况。因此可以多吃一些水果,保持大便通畅。2014-07-03术后六天,患者一般情况好,无发热、心悸、憋喘,切口疼痛减轻。今日换药切口无红肿及渗血渗液。无缝线反应及皮下积血积液。双下肢无肿胀。今日要求出院,劝说无效,予出院。嘱:①术后7天拆线。②术后注意避免过度疲劳,保证充足睡眠、保持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊。④术后3个月内避免重体力劳动、性生活、不要喝酒。因为恢复到术前状态通常要2-3个月。出院记录①患者为男性,平素体健,既往无类似腹痛史。②三天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛,阵发性加剧。无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻,无脓血便,无里急后重。发病后即在村卫生室治疗(具体不详),效不佳。③专科检查:腹部平坦,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张,右下腹压痛及反跳痛明显,尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。结肠充气试验(Rovsing征)阳性。④彩超:肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常。住院经过:入院后,完善相关检查,排除手术禁忌,于当日在腰麻醉下行阑尾切除术,术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、表面覆脓苔。顺行切除阑尾,系膜予双重结扎,残端予结扎后荷包缝合包埋。术中顺利,出血少,麻醉满意,术毕安返病房。予以抗炎、支持等治疗,患者切口疼痛渐减轻,食欲渐增,病情恢复顺利,今日要求出院,劝说无效,予以出院。出院情况:治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院伤口愈合:Ⅲ/未拆线患者精神好、食欲佳、大小便正常,无发热,切口无疼痛、红肿,无皮下积血积液现象,缝线未拆,腹部无明显压痛,双下肢无肿胀。出院医嘱:①术后7天拆线。②术后注意避免过度疲劳,保证充足睡眠、保持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊。④术后3个月内避免重体力劳动、性交、喝酒,因为恢复到术前状态通常要2-3个月。X光片号:-CT号:-MRI号:-病理检验号:-主治医师:***医师:****

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