急性非ST段抬高性心肌梗死

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死行冠状动脉内支架置入术诊断依据•1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；•2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。治疗方案的选择•1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。•2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。•3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。•（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。•（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。•4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。•5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。•6.改善不良生活方式，控制危险因素。到达急诊科（0—10分钟）•完成病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）到达急诊科（0—10分钟）•长期医嘱:重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）•临时医嘱:吸氧描记“18导联”心电图血清心肌标志物测定血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、建立静脉通道非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”主要护理工作•协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作•静脉取血到达急诊科（0—30分钟）•心血管内科专科医师急会诊迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险•长期医嘱:非ST抬高心肌梗死护理常规一级护理或特级护理记24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡静脉滴注硝酸甘油主要护理工作•非ST段抬高心肌梗死护理常规•特级护理到达急诊科（0—60分钟）•需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：向患者及其家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”落实术前服用足量的抗血小板药物肾功能不全者术前水化保证生命体征和重要脏器功能开始“急诊冠造和血运重建”治疗手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗•长期医嘱:同前急诊血运重建治疗•临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染（必要时）足量使用抗血小板药物主要护理工作•非ST段抬高心肌梗死护理常规特级护理•监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估确定下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录预防手术并发症预防感染（必要时）在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建住院第1天（CCU）•长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规病危通知一级护理或特级护理流食或半流食吸氧卧床保持大便通畅术后应用低分子肝素2-8天β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（必要时）临时医嘱:心电图、床旁胸片、超声心动图动态监测心肌损伤标志物感染性疾病筛查主要护理工作•疾病恢复期心理与生活护理•根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动住院第2天（CCU）•继续重症监护观察患者病情变化上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整完成病历书写及上级医师查房记录继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗•长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规一级护理或特级护理卧床或床旁活动半流食或低盐低脂普食重症监护保持大便通畅药物治疗同前•临时医嘱:心电图心肌损伤标志物主要护理工作•配合急救和诊疗•生活与心理护理•指导恢复期康复和锻炼住院第3天(CCU)•继续重症监护心电监测上级医师查房完成病程记录继续和调整药物治疗确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院•长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规一级护理或特级护理卧床或床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅药物治疗同前•临时医嘱:心电图心肌损伤标志物主要护理工作•生活与心理护理•康复和二级预防宣教•办理转出CCU事项住院第4-6天（普通病房第1-3天）•上级医师查房：心功能和治疗效果评估•确定下一步治疗方案•完成上级医师查房记录•完成转科记录•血运重建术（PCI或CABG）术后治疗•预防手术并发症•长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规二级护理床旁活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调整主要护理工作•心理与生活护•理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动•二级预防教育住院第7-9天（普通病房第2-5天）•上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG完成择期PCI复查相关检查心功能再评价治疗效果、预后和出院评估•长期医嘱:非ST段抬高性心肌梗死护理常规二级护理室内或室外活动低盐低脂普食药物治疗同前，根据情况调整•临时医嘱：心电图、超声心动图、胸片血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能主要护理工作•疾病恢复期心理与生活护理•根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动•二级预防教育•出院准备指导住院第8-14天（出院日）•通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者通知出院处如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗•出院医嘱:改善生活方式低盐低脂普食适当运动控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素定期复查出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作•帮助病人办理出院手续、交费等事项•出院指导