子宫内膜癌

妇产科学第31章子宫肿瘤第二节子宫内膜癌【教学目标】了解子宫内膜癌的病因、病理变化、转移途径，熟悉子宫内膜癌的临床分期，掌握子宫内膜癌的临床特征、诊断方法和处理原则。【教学重点】熟悉子宫内膜癌的临床分期，掌握子宫内膜癌的临床特征、诊断方法和处理原则。【教学难点】病理变化、转移途径，熟悉子宫内膜癌的临床分期。子宫内膜癌是起源于子宫内膜的恶性肿瘤，由于子宫内膜位于子宫体又称子宫体癌（CorpusCarcinoma）概述1，为女性生殖系统常见三大恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢癌、宫体癌）之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20～30％，约占女性癌症总数的7%2，绝大多数为腺癌，少数为腺鳞癌3，“生长缓慢”(病程发展较慢，时间相对较长)“转移较晚、病灶可以较长时间局限于子宫内膜”（较厚的肌层包裹不易扩散）“对患者健康威胁性较小”4，出现症状早，容易早期发现（确诊时病灶尚局限于子宫内），早期患者切除子宫后预后较佳5，常发生于绝经后的妇女（高峰年龄50～69岁），但目前也可见于中年妇女甚至年轻女性5，子宫内膜癌容易发生在肥胖、高血压、糖尿病（三联征）的患者、以及未婚、未产的妇女6，近年来发生率有上升趋势，已接近或超过宫颈癌（1.1︰1）我国每年新发病例15900人，占女性恶性肿瘤的3%病因（危险因素）子宫内膜癌的确切病因尚不清楚可能与下列因素相关1，与雌激素的关系:雌激素长期刺激子宫内膜→癌雌激素的来源:（1）内源性雌激素：A:卵巢分泌雌激素B:性腺外雌激素（外周脂肪内雄激素较化）（2）外源性雌激素人工给予雌激素而无孕激素对抗→内膜癌“激素替代疗法（HRT）”时使用雌激素（接受外源性雌激素的妇女，内膜癌的发病率增加6～12倍，随着使用雌激素剂量的增加和使用时间的延长，危险性逐步增加）雌激素+孕激素→降低内膜癌发生的风险长期、持续的雌激素刺激子宫内膜，又无孕激素拮抗子宫内膜不断增生→子宫内膜增生症（单纯型或复杂型增生，可伴有或不伴有不典型增生）→内膜癌内膜癌与子宫内膜增生的关系长期公认：内膜癌的发生与子宫内膜增生相关子宫内膜增生：单纯型、复杂型与不典型增生。单纯型增生1％↘复杂型增生3％→内膜癌不典型增生30％↗2．体质因素内膜癌容易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、不孕、不育的妇女(内膜癌的高危因素，称为宫体癌综合征)肥胖—子宫内膜癌的重要危险因素体重≥90kg与＜60kg的妇女比较，发生内膜癌的相对危险度为17:1内膜癌患者多数较肥胖，体重若超过正常体重的15%，患内膜癌的危险度增加3倍肥胖→机体内分泌不平衡的表现▲肥胖者体内雄烯二酮在脂肪组织中的芳香化酶作用下转化为雌酮，长期过多的雌酮刺激子宫内膜可发生内膜癌▲机体大量的脂肪组织中储存了大量的雌激素，并在相当长的时间内逐渐释放雌激素而无孕激素对抗▲肥胖者血液中性激素结合蛋白浓度低，游离雌激素增加刺激子宫内膜可发生内膜癌妊娠与生育不孕、不育妇女常常有卵巢不排卵的情况（多囊卵巢综合征），长期无排卵巢使子宫内膜仅受雌激素的刺激而无孕激素的拮抗，从而使子宫内膜发生癌变糖尿病患者其发生子宫癌的相对危险度为1.2～1.7高血压易发生在老年人及肥胖人群中，其发生内膜癌的相对危险度为1.2～2.1其它女性卵巢疾病：卵巢性索间质肿瘤（分泌雌激素）、多囊卵巢综合征（不排卵）→内膜癌3，饮食因素：西方国家妇女内膜癌发病率较高东方国家妇女内膜癌发病率较低脂肪及油类摄入过多者可使相对危险度增加到5以上，而蔬菜和水果则具有保护作用居住在美国加州的中国人内膜癌的发生率最高（14.8/10万）几乎是上海的5倍（3.0/10万）4．绝经后延与晚绝经内膜癌患者的绝经年龄比一般妇女平均晚6年绝经后延与晚绝经妇女发生内膜癌的危险性增加4倍5．遗传因素约20%的内膜癌患者有家族史根据子宫内膜癌的发生机制，子宫内膜癌分为：雌激素依赖型Estrogen-dependent：分化好、多发生于年轻女性、预后较好非雌激素依赖型Estrogen-independent：分化差、多发生于老年体瘦妇女、预后较差子宫内膜癌的癌前病变内膜癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤样病变（EndometrialintraepithelialneoplasiaEIN）包括子宫腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌子宫内膜不典型增生过长轻度：指内膜上皮下1／3的细胞呈现不典型表现中度：指内膜上皮下2／3的细胞呈现不典型表现重度:指内膜细胞不典型超出上皮的2／3，达上皮全层内膜上皮内瘤样病变EINI级:腺瘤型增生过长伴细胞轻度不典型EINII级：腺瘤型增生过长伴细胞中度不典型EINIII级：腺瘤型增生过长伴细胞重度不典型及内膜原位癌。病理1．大体病变多位于子宫底部内膜，以子宫两角附近居多，其次为子宫后壁（1）弥漫型：子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯，癌灶呈菜花状突入宫腔，表面呈灰白色，有出血、坏死及溃疡形成。病变虽广泛累及内膜，但较少浸润肌层。晚期病例癌肿可浸润肌层全层并向宫颈扩散，若宫颈管阻塞可导致宫腔积脓。（2）局限型：癌灶局限于宫腔的某一部位，多见于宫底部或宫角部，呈息肉或菜花状，表面有出血或溃疡形成。局限型癌灶易侵犯肌层。有时病变虽小，但却已浸润深肌层。2．显微镜检查（l）内膜样腺癌（80％～90％）（adenocarcinoma）内膜腺体高度异常增生，上皮呈复层，癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。内膜样癌组织分级（FIGO1988）Ⅰ级（高分化腺癌）：非鳞状或桑椹状实性生长区域≤5％Ⅱ级（中分化腺癌）：非鳞状或桑椹状实性生长区域占6％-50％Ⅲ级（低分化腺癌）：非鳞状或桑椹状实性生长区域＞50%（2）腺癌伴鳞状上皮分化腺癌组织中含有鳞状上皮成分腺鳞癌（混合癌）腺癌+鳞癌腺角化癌（腺棘皮癌）腺癌+良性鳞状上皮腺癌伴鳞状上皮不典型增生腺癌+不典型增生的鳞状上皮（3）透明细胞癌癌细胞呈实性片状，癌细胞胞浆丰富、透明，或鞋钉状细胞组成，恶性程度较高，易早期转移。（4）浆液性腺癌复杂的乳头状结构，裂隙样腺体，明显的细胞复层和芽状结构形成，核异型性较大。恶性程度很高，易广泛累及肌层、血管；无明显肌层浸润时也可能发生腹膜播散转移途径特点：生长缓慢、转移较晚（癌组织可长时间局限于宫腔）1．直接蔓延内膜癌→宫角→输卵管→卵巢↓↘阴道、宫颈肌层、浆膜层2．淋巴转移为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层，或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。3．血行转移晚期经血行转移至肺、肝、骨等处临床分期（FIGO，1971）分期肿瘤范围0期:腺瘤样增生或原位癌I期:癌局限于宫体Ⅰa期宫腔长度≤8cmⅠb期宫腔长度＞8cm根据组织学分类：Ⅰa及Ⅰb期又分为3个亚期G1高度分化腺癌G2中度分化腺癌G3低分化腺癌Ⅱ期:癌已侵犯宫颈Ⅲ期:癌扩散至子宫外（阴道或宫旁组织可能受累），但未超出真骨盆Ⅳ期:癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠粘膜或盆腔以外的播散Ⅳa期:癌侵犯附近器官，如直肠膀胱Ⅳb期:癌有远处转移手术-病理分期（FIGO，2000）分期肿瘤范围Ⅰ期癌局限于宫体Ⅰa期癌局限在子宫内膜Ⅰb期侵犯肌层≤1/2Ⅰc期侵犯肌层＞1/2Ⅱ期癌扩散至宫颈，但未超越子宫Ⅱa期累及宫颈粘膜腺体Ⅱb期侵犯宫颈间质Ⅲ期癌局部或（和）区域转移Ⅲa期癌浸润至浆膜和（或）附件，和（或）腹腔液细胞学阳性Ⅲb期癌扩散至阴道Ⅲc期癌转移至盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa期癌浸润膀胱粘膜（或）直肠粘膜Ⅳb期远处转移（不包括阴道、盆腔粘膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结，但包括腹腔内其它淋巴结转移）有关分期的规定1．由于子宫内膜癌已采用手术-病理分期,以前使用的探宫深来分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再应用2．对少数患者选用非手术治疗方法时，仍采用FIGO（1971）的临床分期，但应注明3．肌层厚度应和癌浸润肌层深度一并测量组织病理学分级G1非鳞状或非桑甚状实性类型≤5％G2非鳞状或非桑甚状实性类型6％-50％G3非鳞状或非桑甚状实性类型＞50％病理分级的注意事项1．核呈明显的不典型性，分级上应提高一级2．对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌核的分级更重要3．有鳞化的腺癌按腺体成分的核分级来定临床表现1．症状早期患者无明显症状,一旦出现症状则多表现为（1）阴道流血绝经后阴道流血（主要症状），量不多，持续性或间歇性；未绝经者多表现为经量增多、经期延长或经间期出血（2）阴道排液少数患者表现为阴道排液，可为浆液性或浆液血性，晚期病例若合并感染则有阴道流脓，有恶臭（3）疼痛一般无疼痛，晚期病例因癌肿浸润周围组织或压迫神经引起腰骶部疼痛并向下肢放射（4）全身症状贫血、消瘦、发热、恶液质2．体征早期妇科检查无明显异常，子宫正常大小、活动，双侧附件软、无肿块疾病逐渐发展，子宫增大，质稍软；晚期时偶见癌组织自宫颈口内脱出，质脆，触之易出血若癌灶向周围组织浸润，则子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状肿块诊断病史+症状+体征+病理结果1，病史注意本病的高危因素如老年人、肥胖、绝经延迟、少育或不育、有否长期服用雌激素等病史，并需询问家族肿瘤病史2，临床表现围绝经期妇女出现月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血，均应检查除外内膜癌后，再按良性疾病处理辅助诊断方法（l）细胞学检查阴道后穹窿涂片及宫颈管吸片进行细胞学检查，阳性率低。宫腔冲洗、宫腔刷、宫腔吸引涂片等，但操作复杂，准确率90%（仅作为筛查）（2）B超检查典型的内膜癌声象图表现为子宫增大或大于绝经年龄，宫腔内见实质不均的回声区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，从而可作出肌层浸润程度的诊断（3）宫腔镜检查可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织进病理检查。（4）分段刮宫（确诊内膜癌最常用的获取子宫内膜组织的方法）A：方法：先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查B：注意事项a:分段刮宫操作要小心，以免穿孔b:高度可疑为内膜癌时，只要刮出物已足够送病理检查，即应停止操作分段刮宫术（5）其它MRICTCA125鉴别诊断1．围绝经期功血2．老年性阴道炎3．子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉4．原发性输卵管癌5．老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓6．子宫颈管癌、子宫肉瘤预防1，普及防癌知识，定期进行防癌检查2，注意高危因素，重视高危患者3，正确掌握使用雌激素的指征4，更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌，然后根据情况处理治疗原则：根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否癌累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定治疗方法：手术、放射治疗及药物治疗（单用或综合应用）1．手术治疗首选和主要的治疗方法Ⅰ期:全子宫切除+双侧附件切除术具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术①病理类型为透明细胞癌，浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样癌②侵犯肌层深度≥1/2③肿瘤直径＞2cmⅡ期:广泛子宫切除术+双侧附件切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术（加腹主动脉旁淋巴结清扫术）注意事项1：进入腹腔后应立即取腹水，若无腹水则注人生理盐水冲洗腹腔，取腹腔冲洗液找癌细胞2：仔细探查盆腔及全腹腔各脏器及腹膜后淋巴结，观察有无转移，若病灶局限于内膜层，无肌层浸润或仅浸润浅肌层，腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞的Ⅰ期患者，单纯手术即可2．手术加放射治疗Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润,淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用外照射或腔内照射。放疗结束后1～2周内进行手术3．放射治疗腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术，或Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果放疗应包括体外及腔内照射。体外照射多用60Co及直线加速器，腔内照射多用137Cs、60Co等4．药物治疗（1）孕激素（高效黄体酮）作用机制:直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA的复制，从而抑制癌细胞的生长对分化好、生长缓慢、癌细胞中雌孕激素受体含量高的内膜癌，治疗效果较好对晚期或复发癌患者不能手术或年轻、早期、要求保留