子宫内膜癌合并高血压(1)

子宫内膜癌合并高血压疾病的术后护理查房妇产科2015-10-22护士长张海燕：子宫内膜癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，约占女性癌症总数的7%，近年来其发病率有上升趋势，与宫颈癌相比已趋于接近甚至超过。本次护理教学查房目的：1.全面掌握子宫内膜癌相关知识。2.妇产科护士更好地做好子宫内膜癌围手术期护理工作，提供优质护理服务，促进患者术后康复。3.患者和家属掌握子宫内膜癌的术后护理知识和高血压疾病的自我护理。3.普及子宫内膜癌预防相关知识，让大家更加重视中老年妇女的防癌普查工作。今天我们针对5床病人江翠娥进行子宫内膜癌护理查房，希望大家积极发言。首先由责任护士涂晓艳汇报病史和本次住院治疗经过。护士涂晓艳病史介绍：患者：江翠娥性别：女年龄：52岁入院时间：2015.9.9转科时间：2015.10.8主诉：阴道不规则流血一月病史介绍（现病史）患者2015.8.12日出现阴道不规则流血，量多约为月经量的四倍，无恶心呕吐、无乏力纳差、无心慌胸闷、无腹胀腹痛等不适。2015.8.16铜陵县人民医院行诊刮术，刮出子宫内容物少许，病理示：子宫内膜复杂型增生过长伴重度非典型增生，局部癌变。术后二天（2015年8.18）患者出现认知障碍、胡言乱语。头颅CT平扫示：左侧基底节及双侧颞顶叶缺血性脑梗塞，鼻窦炎及双侧鼻腔息肉样改变。就诊铜陵市人民医院行头颅MRI示：双侧顶枕叶交界区，基底节区，双额叶皮层下及左侧侧脑室旁多发梗死及缺血灶。MRA（磁共振血管造影）示脑动脉多发性狭窄：1）两侧大脑中动脉节段性中重度狭窄，以右侧大脑中动脉为甚;2)两侧大脑后动脉轻度狭窄。盆腔增强MRI示：1）子宫宫腔异常信号体部结合带中断，临近浅肌层侵犯，考虑子宫内膜癌可能性大。治疗上予以降压，降脂，改善脑循环等处理后症状较前明显好转。为进一步治疗入住我院肿瘤科一病区。病程中偶有头晕不适、无咳嗽咳痰、无低热盗汗、无活动障碍等不适、饮食睡眠可、二便正常，近期体重未见明显减轻。现病史：患者入院后完善相关检查，盆腔MR平扫+增强示1.子宫内膜增厚，考虑子宫内膜癌伴肌层受累。2.子宫颈部多发异常信号，考虑宫颈囊肿，部分伴出血。3.右侧卵巢囊肿。予以消炎、补铁、抗肿瘤、营养支持、输血、降压等处理。于10.8会诊后转至妇科择期手术。入科诊断：1.子宫内膜癌（分期Ib期）2.高血压病III级（极高危）3.脑梗塞.乙肝小三阳5.滴虫性阴道炎病史介绍（既往史）健康状况：良好传染病史：乙肝小三阳预防接种史：无手术外伤史：无外伤：无输血史：有药物过敏史：无体格检查及治疗：查体：T：36.5°c、血压170/94mmHg、神清，精神可、饮食睡眠尚可、无头晕、眼花、无心慌、胸闷、无腹痛、无阴道流血、二便正常、无其他不是主诉。入院后积极完善相关检查，内科会诊建议：行高血压三项检查及血醛固酮测定，检测结果：肾素活性：1.47ug/L/h、血管紧张素I1.16ug/L、血管紧张素II：95.75ng/L。血醛固酮：283.71ng/L、给予硝苯地平控释片30mgQD口服、引达帕安2.5mgQD口服、螺内酯25mgBID口服、倍他乐克12.5mgBID口服降压治疗。调整血压后，择期手术治疗。治疗：患者于10.10.15:30—18:45在气管插管全麻+连硬外麻醉下行“经腹全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，手术顺利，术中出血50ml。术后阴道内置T行引流管1根，术后予抗炎、补液、止血、降压、保护胃粘膜、吸痰、纠正贫血和低蛋白血症、雾化吸入、保留尿管、记引流量等对症处理。术后诊断：1.子宫内膜癌（分期Ib期）2.高血压III级（极高危）3.滴虫性阴道炎4.脑梗塞后遗症期5.乙肝小三阳。术后三天（10.1317：00）拔除盆腔引流管及尿管，盆腔引流液计149.5ml，小便自解，无排尿不尽感。嘱适当下床活动、多饮水。10.14复查血常规示:HGB95g/l,生化全套示总蛋白54g/l（60-83）白蛋白33.6g/l（34-50）考虑为肿瘤消耗性疾病，低蛋白血症可能影响术后恢复，遵医嘱予人血白蛋白10g静滴，输注过程中无不适主诉。10.18为纠正低蛋白血症于17:50予输A型RH+去冷沉淀血浆200ml，输血前测T：36.4°c，输血过程中无心慌、胸闷、寒战等不适主诉。术后病理：1.子宫内膜样腺癌，II级，侵及浅肌层2.子宫平滑肌瘤，长径0.4cm3.慢性宫颈炎伴糜烂及纳氏囊肿4.双侧输卵管积液伴泡状附件5.双侧卵巢滤泡囊肿6.宫颈管切缘及两侧宫旁切缘未见癌7.左侧盆腔淋巴结（--）0/6，右侧盆腔淋巴结(--)0/7护士长张海燕：通过涂晓艳的阐述，我们已经详细了解了病人的诊疗经过，下面再来复习一下子宫内膜癌的相关理论知识。首先，由我来向大家介绍一下什么是子宫内膜癌？护士长张海燕：介绍子宫内膜癌的相关知识：一、定义：子宫内膜癌，又称为子宫体癌，发生于子宫内膜层，是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌（主要）、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。二.、病因：确切病因尚不清楚，但与雌激素长期刺激、遗传等因素有关，经研究，妇女肥胖、高血压、糖尿病、不孕、不育及绝经期延迟等体质因素是子宫内膜癌的高危因素。三、病理：1.巨检：巨检病变多见于宫底部内膜，以子宫角附近居多。依病变形态和范围分为弥漫型(图)和局限型两种。2.镜检：（1）腺癌：约占80%～90%。（2）腺角化癌：又称腺棘皮癌。（3）鳞腺癌：或称混合癌，癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分（4）透明细胞癌：对化疗不敏感。转移途径：直接蔓延、淋巴转移（主要转移途径），血行转移（晚期，少见）。子宫内膜癌大多数转移晚。四、临床分期：Ⅰ期Ⅰa期：肿瘤局限于子宫内膜。Ⅰb期：肿瘤浸润深度≤1/2肌层。Ⅰc期：肿瘤浸润深度1/2肌层。Ⅱ期Ⅱa期：仅宫颈黏膜腺体受累。Ⅱb期：宫颈间质受累。Ⅲ期Ⅲa期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。Ⅲb期：阴道转移。Ⅲc期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期Ⅳa期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。Ⅳb期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移。五、临床表现：1.阴道流血：表现为不规则阴道出血，量一般不多。绝经后患者表现为持续性或间歇性流血；尚未绝经者主诉经量增多，经期延长或经间期出血。绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状。2.阴道排液：少数患者诉阴道排液增多。3.疼痛：晚期癌浸润周围组织或者压迫神经时可引起下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射。4.其他：晚期恶液质（贫血、消瘦、发热、全身衰竭）.六、辅助检查1.B超检查B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物，有无肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多，因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创，因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查，也是初步筛查的方法。2.分段诊刮是确诊子宫内膜癌最常用、最有价值的方法。不仅可以明确是否为癌，子宫内膜癌是否累及宫颈管，还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，从而指导临床治疗。对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者，分段诊刮还可以起到止血的作用。分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查，以便确诊或排除子宫内膜癌。3.宫腔镜检查：宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在，癌灶部位、大小、病变范围，及宫颈管有否受累等；直视下对可疑病变取材活检，有助于发现较小的或较早期的病变，减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%。4.细胞学检查：可通过宫腔刷、宫腔吸引涂片等方法获取子宫内膜标本，诊断子宫内膜癌，但其阳性率低，不推荐常规应用。5.磁共振成像（MRI）：MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等，从而较准确估计肿瘤分期。CT对于软组织的分辨率略低于MRI，因此在具有条件的医院，应用MRI术前评估者较多。6.肿瘤标志物CA125：在早期内膜癌患者中一般无升高，有子宫外转移者，CA125可明显升高，并可作为该患者的肿瘤标志物，检测病情进展和治疗效果。七治疗原则子宫内膜癌的治疗原则：应根据患者的年龄、身体状况、病变范围和组织学类型，选择适当的治疗方式。因内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不甚敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及药物（化疗、激素等）等综合治疗。早期患者以手术为主，按照手术-病理分期的结果及复发高危因素选择辅助治疗；晚期患者采用手术、放疗与药物在内的综合治疗。护士长张海燕：结合病史及大手术前讨论和充分准备，患者于10月10日下午在会诊麻醉下行“全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术”。下面我们请主班护士赵萍针对5床江翠娥的病史，详细介绍子宫内膜癌围手术期的护理知识和术前护理措施。护士赵萍：该患准备进行的手术是妇科大手术，术前有很多护理问题要解决：1.恐惧心理：需要做好心理护理：①应建立良好的护患关系，鼓励病人说出心理感受，给予相应的心理支持。②向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全感，保持心情舒畅。③告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。2.术前健康指导：指导练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。3.饮食指导：术前三天无渣饮食，并遵医嘱给肠道抗生素；术前晚上与当日晨用肥皂水清洁灌肠，患者能给予积极配合。4.常规检查：协助医师完善各项化验和检查，并详知阳性检查结果。5、常规准备：1）手术前一日完成皮试、备皮、备血、术前访视、沐浴等。2）手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物及假牙等。3）根据需要术前留置尿管，并告知留置尿管目的。4）测生命体征、核查手术部位、做好身份识别，生命体征如有异常需及时告知医生并记录。5）注射术前镇静剂（苯巴比妥钠0.1g）。6）肠道准备：手术前三天无渣流质，手术前一天晚上8点后禁食、水。以免麻醉手术时呕吐和腹泻。7）阴道准备：术前三天用0.2‰碘伏冲洗阴道、宫颈，以防术中阴道分泌物污染盆腔。8）安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。由于患者肺炎未完全治愈，有高血压和脑梗后遗症，床边备好吸氧装置和吸痰器、心电监护仪、急救药品、固定各种引流管的别针、量杯，做好特护准备。护士长张海燕：赵萍为我们详细讲解了患者术前各项护理，使我们对子宫内膜癌的术前护理有了充分的认识，很好！下面请兰家秀根据江翠娥所进行的子宫内膜癌根治术，术后发现的护理问题，做出护理诊断并制定相应护理措施。1舒适的改变2焦虑3知识缺乏4有感染的危险5潜在并发症：下肢血栓性静脉炎、高血压危象护士兰家秀：根据患者术后病情我做出了以下护理诊断：诊断依据：1.患者行广泛性行全子宫切除及盆腔淋巴清扫术，手术范围大、时间长、腹部伤口疼痛；2.麻醉抑制肠蠕动；3.术后留置导尿管和盆腔引流管。目标：病人及家属了解适当活动可以增加肠蠕动的重要性；病人的不适感逐渐减轻。护理措施：1.心理护理：做好病人的心理疏导，说明疼痛的原因和恢复过程及缓解疼痛的办法。2.饮食：术后6小时开始进食流质（避免奶和甜食的摄入），术后2-3天逐渐进高蛋白、高热量、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜及动物肝脏等含铁高的食物。3.活动：术后平卧6小时，6小时候可以取半卧位，以利于腹腔内渗出血的局限和吸收，鼓励病人勤翻身，促进肠蠕动的恢复，防止肠粘连的发生。4.保持床铺的平整、清洁、舒适。诊断依据：与疾病的诊断、手术治疗及经济开支有关。护理目标：病人焦虑的情绪缓解，积极主动配合治疗。护理措施：1.心理护理：由于病人不了解身患的疾病性质，（家属要求隐瞒病情）。需与家属认真沟通，介绍疾病的相关知识，如子宫内膜癌虽是一种恶性肿瘤，但转移晚，预后较好，让家属能正确认识疾病，缓解家属紧张焦虑的心理，增强家属配合治病的信心。2.语言交流障碍：患者为铜陵农民，小学文化，只听得懂部分普通话，在交流方面需要耐心。3.环境支持：给病人提供安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的治疗程序，保证患者每晚7-8小时的睡眠。诊断依据：缺乏子宫内膜癌相关的治疗、高血压相关治疗及护理知识。护理目标：病人能说出与子宫