子宫剖宫产瘢痕妊娠 (1)

子宫剖宫产瘢痕妊娠北京大学第一医院左文莉2009年10月子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概念异位妊娠的一种少见形式子宫内的异位妊娠（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕英文表达（ectopic）pregnancyinaCaesareansectionscar（ectopic）pregnancywithinaCaesareanscar（Ectopic）pregnancyimplantedinpreviousCaesareanscarIsthmicpregnancylocatedinapreviousCaesareansectionscarintramuralpregnancyinCaesareansectionscarimplantationofagestationalsacinaCaesareansectionscarCSP发生率曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。台湾Seow等2004年报告：－有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%（10/7980）；－有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；－占早孕门诊的1/2656。Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。因发生例数少，不易做出明确统计发病增加的原因剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在裂隙）宫腔操作增加(人流、宫腔镜手术)阴道B超的应用：及早发现IVF-ET的广泛开展患者一般资料发病年龄：经产妇各年龄段，最小23岁，最大46岁孕周：早孕，6~7周为主，最早4周剖宫产史：大多为1次，最多4次其他病史：宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、肌瘤挖除、人工流产等IVF/ET：单纯CSP或合并宫内孕与剖宫产间隔时间：5个月～17年临床表现与体征有或无停经史有或无早孕反应阴道出血（多为无痛性）人流术时大出血，或术后持续出血药流大出血或持续出血，可突然大出血药流失败刮宫大出血子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块血HCG测定正常升高较正常妊娠水平低接近非孕期水平辅助检查措施B超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查B超+CDFI最好超声显像特点（1）子宫增大或略增大，峡部增宽子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心胎停育较多见或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短超声显像特点（2）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数（RI）降低鉴别诊断可以没有CS史绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形态妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症子宫峡部妊娠宫颈妊娠子宫多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大内口多关闭子宫峡部与肌层正常结构无痛性不规则出血或突然大出血滋养细胞疾患近期有葡萄胎或流产、分娩史血HCG水平异常升高，可持续升高或不降很少在CS部位CDFI包块血流丰富有时不易鉴别难免流产子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部内口开张峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。不全流产宫腔或颈管内有残留组织，不均质峡部肌层结构正常有排出孕囊史子宫肌瘤变性无停经史无早孕反应HCG正常多无不规则出血观察包块无变化CDFI包块周边多无血流其它病变子宫壁损伤（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）功血：子宫形态正常，HCG正常输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别误诊的原因未做B超检查－盲目做人流或药流－人流或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细或不认识临床过分相信超声显像报告（错误的报告）对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够CSP并发症自然流产子宫破裂子宫出血：失血性休克失血性贫血早产前置胎盘胎盘植入治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力决定治疗方案的依据：首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要，特别是准备进行刮宫手术时CDFI状况及血HCG水平甲氨碟呤(MTX)适应症：各种类型的CSP全身应用•1mg/kg、im或iv，单次或多次•50mg/m2、im或iv，单次或多次•0.4mg/kg.d，im多次•10mg，bid，数天•70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv•20~25mg，bid，1周局部应用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射（囊内或mass）（16~20g针），单次或多次其它药物KCl：5mg或0.1~0.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高张糖：囊内注射，16~18g注射针天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射（天花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物：5－Fu，更生霉素等药物应用方法单独应用联合应用多途径使用：－MTX，im＋局部注射＋KCl局部注射－MTX，im＋天花粉局部注射－孕囊穿刺吸引后局部注射药物等手术局部穿刺孕囊负压吸宫：仅在适宜病例有急救准备的情况下采用腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术子宫次全切除或全子宫切除子宫动脉栓塞：术前MTX，术后刮宫髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫子宫动脉上、下行支结扎（效果差）紧急情况下的处理纱布填塞、Foley氏管（18French）局部压迫（30~90ml生理盐水，保留12~24小时）单纯钳夹宫颈4把钳子钳夹宫颈（3、6、9、12点），90度旋转宫颈各种止血药物开腹局部切除（选择适宜病例）髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫次全或全切除治疗监测随访HCG对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使HCG已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。随访应至血HCG正常及包块消失。HCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达1年以上。结论（1）1978年LarsenandSolomen首次报告CSP。2000年Vial等提出CSP有两种不同类型。真正的CSP，妊娠不可能继续下去；另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性极大，并发症多：结论（2）B超检查是诊断CSP的金标准CDFI有助于明确诊断早期诊断是关键，可降低治疗风险治疗应以去除病灶，保全子宫为目的治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。结论（3）盲目吸/刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高病灶局部切除治疗效果好，恢复快，但需选择适合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊预防瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生CSP降低剖宫产率提高子宫切口缝合技术减少宫腔操作，如多次人流手术等CSP的B超及模式图宫颈子宫壁子宫壁胚胎卵黄囊滋养层CSP胎停育局部出血混合包块HumanReproduction;2004;19：285~287Bih-ChwenHsiehetalIVF/ET后双胎宫内孕合并CSP