压疮病案分析

“压疮”病案分析张瑜•压力性溃疡（PU）简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破溃和坏死。压疮概念•外在因素压疮的发生因素•外在因素•内在因素营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）、感觉障碍、高龄、皮肤情况（水肿）、组织灌注差、血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、活动力、精神心理等。易患人群1老年人702神经系统疾病病人3肥胖者4身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者5大小便失禁病人6发热病人7手术时间超过4小时8使用镇静剂的病人9生命体征不平稳10肿瘤晚期患者11强迫体位严格限制翻身压疮分期123456可疑深部组织损伤期：在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水泡，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。I期压疮：受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。III期压疮：全皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。IV期压疮：全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉/支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊）不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和焦痂（黄色、褐色和黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。压疮好发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、脊椎体隆突处、肘部、骶尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出处、髂前上棘、男性生殖器、膝部、足趾。坐位：肩胛骨、坐骨结节、足跟。压疮的预防1.使用Braden评分表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可疑坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法自行翻身大部分需要帮助少部分需要他人协助可自行翻身营养摄取能力非常差可能不足够足够非常好摩擦力/剪切力有问题有潜在危险无明显问题评估值：15-16分有轻度危险（每周评）；13-14分中度危险（每三天评一次）；10-12分高度危险；＜9分极高度危险（≤12分每天评估，并填写＜难免压疮申报表＞，报护理部备案）2、健康教育对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。3、避免局部组织长期受压定时翻身更换体位（建立翻身卡，每2h翻身一次，必要时缩短更换体位的时间）、保护骨隆突处和支持身体空隙、护具及减压设备使用4、摩擦力和剪切力管理床头抬高不得超过30°必要时使用牵吊装置床上正确使用便器，不可使用破损的便盆使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、拽等动作肘部和足跟易受摩擦，则需保护保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换半卧位姿势要正确﹤30°5、潮湿管理使用用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制找出发生潮湿的原因并避免（汗液、大、小便、渗液等）按照翻身计划表提供床上便壶/尿壶，以及饮水6、增进营养，鼓励活动应根据患者的营养状况针对性进行营养供给，子高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。此外，给患者适当补充硫酸锌等矿物。鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。7、避免护理中的误区气圈（气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用）、单人搬运病人、按摩（局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施）、爽身粉（堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康）、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂（无透气性，亦无呼吸功能，水分蒸发保持较低水平，导致皮肤浸渍）、过度清洗、烤灯使用（组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死）压疮案例患者姓名：汤国环病案号：00583733年龄：69岁性别：女诊断：肺癌、骨转移癌、软组织转移癌、脑梗塞住院天数：28天（2012.08.20日由平车推入至2012.09.16日均卧床）现病史患者2012年6月出现双下肢疼痛加重，呈持续性疼痛，四肢活动不受限，无明显胸闷、气短、无咳血、咳痰，无肢端感觉异常等不适。患者就诊于金昌市中医院，诊断为“关节炎”，给予对症及针灸、理疗等治疗，疼痛无明显缓解，呈逐渐加重趋势，NRS：5-6分，患者2012年8月出现左侧胸壁逐渐增大肿物及右前臂肿物，伴活动受限，患者就诊于八冶医院，行右前臂肿物活检，病理结果回报（右前臂）转移性癌，考虑：1.鳞状细胞癌；2.待排生殖细胞源性肿瘤（病理号：122138）。行CT检查结果回报：1.左肺下叶后基底段占位病变考虑周围性肺癌，双肺小结节，建议进一步检查；2.双侧髂骨、骶骨、右髂骨髋臼下部、耻骨联合骨质破坏，考虑骨转移瘤；3.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出并突出。肿瘤标志物CEA、Ca125、Ca199等明显升高，考虑肺恶性肿瘤。患者就诊于兰泰医院，经姑息止痛治疗后疼痛有所减轻，现口服吗啡缓释片20mg每日2，NRS：3-4分，一日爆发痛1-2次。患者就诊于我科，门诊以‘肺癌、骨转移、软组织转移’收住入院。病程中患者精神差，饮食可，夜间休息差，大便5天未解，体重有所减轻，具体不详。入院情况主因“渐进性双下肢疼痛两月，加重伴出现软组织肿物一月”就诊，以“肺癌（鳞癌）、骨转移癌、软组织癌”收住入院。查体：神志清楚、精神差、急性病容、痛苦表情，右侧卧位，平车推入病房，全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，右前臂可见活检手术切口，愈合可，胸廓对称，无畸形，左侧胸壁第12肋缘可见4cm小肿物，突出于皮肤表面，表面皮肤发红，触之质硬，压痛明显，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音;腹部无膨隆，触之柔软，无明显压痛及触痛，叩诊无明显浊音及鼓音，强迫右侧卧位，左下肢活动时疼痛明显。治疗经过（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）患者入院后经积极对症治疗及放疗，疼痛明显减轻，语言不清等症状减轻，再未出现发热，胸壁肿物明显缩小，治疗有效，现放疗结束，向患者家属告知，建议回家休养，避免交叉感染，及院内感染，患者家属表示理解，于2012.09.16出院。护理评估内容20/08-16/09T:波动在37-39摄氏度之间；25/08-13/09液体出入量均失衡，大便异常（入院第二周无大便，间断性灌肠。）；NRS：3-7分。20/08入院时的血常规及生化：水电解质紊乱，离子异常。24/08大小便异常，大便潜血，小便混浊。ADL：10分1老年人≥702神经系统疾病病人3肥胖者4身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者5大小便失禁病人6发热病人7手术时间超过4小时8使用镇静剂的病人9生命体征不平稳10肿瘤晚期患者11强迫体位严格限制翻身在易发人群中患者占：约9项评估患者压疮诱发因素剪切力外在压力因素摩擦力与疾病有关潮湿高龄：69岁营养与疼痛有关活动力内在感觉障碍因素皮肤情况（水肿）组织灌注差与疾病有关高热精神心理血管病变：与化疗有关患者压疮分期属于I期压疮：受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧、小动脉反应性扩张、局部充血、皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续三十分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。患者：左脚拇指内侧压红（0.8*0.5cm）II期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。患者：右髋部（7*2cm）评价内容评价计分标准分值感知能力(对于压力相关的不适做有意义反应的能力)完全受限：由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应1分非常受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损2分轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。3分无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。4分潮湿度(皮肤暴露在潮湿环境中的程度)持续潮湿：每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿1分非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。2分偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。3分罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。4分活动能力(身体活动的程度)卧床：被限制在床上1分坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。2分偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子3分经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次（白天清醒）4分移动能力(改变及控制体位的能力)完全不能移动：在无人帮助下病人完全不能改变身体或四肢的位置1分非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。2分轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行3分不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变4分营养摄取能力(通常的进食型态)非常差：（1）从未吃过完整一餐（2）罕见每餐所吃食物1/3所供食物（3）每日吃两餐或蛋白质较少的食物（4）摄取水份较少或未将汤类列入日常补充食谱（5）禁食和（或）一直清流质或静脉输液5天1分可能不足：（1）罕见吃完一餐（2）一般仅吃所供食物的1/2（3）蛋白质摄入仅为日常量（约150g）左右（4）偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。2分充足：（1）大多数时间能吃1/2所供食物（2）每日蛋白质摄入共达200g左右（3）偶尔少吃一餐，但常常会加餐（5）鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求3分良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（2）从不少吃一餐（3）每日通常吃≥200g优质蛋白质（鱼、肉、蛋）（4）不要求加餐4分摩擦力和剪切力存在问题：（1）需要协助才能移动病人（2）移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起（3）病人坐床上或椅子上经常会向下滑动（4）肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力1分潜在问题：（1）很费力地移动病人（2）在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带所产生的阻力（3）在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动2分不存在问题：（1）在床上或椅子里能够独立移动（2）移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体（3）在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位。3分备注：评分为15—16分(轻度危险)需每周评估一次，13—14分(中度危险)需每三天评估一次。评分≤12分(高度危险)应每天评估，并填写《难免压疮申报表》，报护理部备案。患者病情变化时及时评估。压疮护理措施1.Braden评分：感知能力：2分潮湿度：3分活动能力：1分移动能力：2分营养摄取力：1分摩擦力和剪切力：1分10分评价：按时并正确给予评分，病情变化及时申报。≤12分每天评估，并填写＜难免压疮申报表＞，报护理部备案。2.避免局部组织长期受压：定时翻身更换体位（建立翻身卡填写住院病人皮肤压疮护理记录单，每2h翻身一次，必要时缩短更换体位的时间、保护骨隆突处和支持身体空隙、护具（蘼子垫、气垫床、U型垫、R型垫）及减压设备使用评价：按时填写记录单，按时观察，按时翻身，避免了压疮范围扩大。评价：患者20/08入院，22/08填写