压疮的分期及预防措施

压疮的分期及预防措施富宁县人民医院急诊科2017年11月压疮由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。压疮的好发部位压疮分期124一期（淤血红润期）：红、肿、热、痛二期（炎性侵润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成四期（坏死溃疡期）：重----坏死组织发黑，脓性分泌物多，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，有窦道与空腔形成3三期（浅度溃疡期）:轻----浅层组织感染，脓性分泌物，溃疡形成皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑，在解除压力30分钟（在骨隆突处）后皮肤颜色不能恢复正常。此期为可逆性改变。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、皮肤温度发热或冰凉等表现。对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。Ⅰ期压疮（1期）：指压不变白红斑Ⅰ期压疮（Ⅰ期）压疮案例表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。Ⅱ期压疮（Ⅱ期）：部分皮层皮损Ⅱ期压疮（Ⅱ期）压疮案例可见皮下脂肪，有腐肉存在，但没有暴露骨骼、肌腱或肌肉，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕骨、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅，而脂肪较多的部位（臀部）III期压疮可能会非常深，但无外露的骨头或肌腱。Ⅲ期压疮（Ⅲ期）：全层皮肤缺损，浅度溃疡期Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道，可以直接看见或触及骨头或肌腱，坏死组织发黑，脓性分泌物增多。此期压疮很难治愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%。IV期压疮（IV期）：全层皮肤缺损，深度溃疡期Ⅲ期压疮（Ⅲ期）压疮案例不可分期：深度未知皮肤全层缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。不可分期压疮案例压疮的预防措施1、对高危人群做好压疮评估，小于或等于18分者，必须报告护士长，及时建立《压疮危险护理评估表》，并采取预防压疮的措施。2、要求护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。皮肤检查至少每班一次，翻身根据皮肤受压情况确定。3、定时更换床单，保持病人皮肤清洁干燥，防止环境因素导致的皮肤干燥。4、避免骨突部位长时间受压，使用气圈、气垫床、海绵垫，适当加以保护。5、正确搬动和翻动病人。6、改善全身营养。7、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤情况，并及时与患者家属沟通。8、当患者转科室时，详细进行皮肤的交接，做好书写记录。9、患者出院时有压疮者应与家属交接皮肤，交代注意事项。一、减轻压力间歇性接触压力是预防皮肤长时间受压的主要措施。提倡侧卧30°，与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°时每个受力点的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险定时翻身：2小时/次，如皮肤出现可见性充血反应在15分钟发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时。长期坐轮椅者：保持正确的坐姿，尽量坐直并紧靠椅背，必要时垫软枕，两膝关节屈曲90°，双足平放于踏板，可适当约束防止身体下滑。气垫床能有效减小受压局部的垂直压力及受压面积，对预防压疮有积极作用。二、预防剪切力半卧位时，如无特殊禁忌抬高床头不超过30°，以避免剪切力和骶尾部受压。三、保护皮肤•失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的危险因素•避免使用肥皂和含乙醇的清洁用品•用袋子收集大小便•保持皮肤的清洁干燥•新型敷料的应用：水胶体频繁、过度清洁皮肤酒精等消毒剂擦拭皮肤.独自搬动危重患者四、给予营养支持蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡比例增大有着明显相关性。提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正氮平衡。必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。五、给予心理支持和健康指导给患者做耐心、细致的心理辅导，争取家庭及社会的支持。给患者和家属讲解压疮的护理知识，如何减少压力、摩擦力、剪切力等，让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理。谢谢聆听！