心脏和房室增大的X线表现

心脏和房室增大的X线表现专题讲座（一）左心房增大左心房居于心脏的后上方，有“后心房”之称。其后缘和左上缘与食管和左主支气管相邻。由于其解剖的空间关系，左心房增大一般先向后、向上，继之向左、向右膨凸。X线表现：1.食管中段（或略偏下）的局限性压迹和压迫移位，主要应用右前斜位及侧位食管服钡检查。2.左前斜位，心后缘上段左心房弧度隆凸，与左主支气管之间的透明带消失，明显者向上推压可使左主支气管向上后方移位并变窄。在后前位上亦可见到食管和左主支气管的压迫移位——气管隆凸角度开大。左房增大左前斜位：心后缘上部左房段隆凸，与左支气管间的透明带消失，明显者可向上后方推压左主支气管，使其变窄移位。3.后前位，左心房耳部的膨凸及长度的增加。4.向右膨凸的左心房可达右心房边缘或超过它的边缘，在后前位形成双重密度或双重边缘，显著增大者甚至可完全超出其外缘。上述征象，常以两种或多种征象的不同组合出现。最常见的，尤其是反映轻度左心房增大的征象是食管的压迹。它也是左心房增大分度的主要依据：食管压迹而无移位者为轻度，压迹＋轻度移位（止于胸椎前缘）为中度，明显移位（超过胸椎者）为高度增大。同时尚应注意食管压迹的上下范围，也和左心房增大的程度成正比。左房增大后前立位：左房耳部膨凸及长度增加使心腰消失。左房向右明显增大时可达右房边缘或超过后者形成双重密度影（或阴影）或双重边缘。左主支气管上举，气管分叉角度开大。有时左心房增大仅表现为耳部的膨凸或向右心缘的膨凸，都较少见。卧位服钡检查有助于显示食管压迹，但“假阳性”较高（达38％）。我们采用立位吸气下观察，钡剂在压迹上缘稍事停滞，下缘也有同样的压迹，有助于轻度左房压迹的诊断。有时屈曲延长的降主动脉可牵拉食管中段向后移位。在正常情况下左心房耳部可略向左心缘膨凸。左房增大（二）右心房增大右心房位于心脏的右缘居中偏后。终嵴后的体部局于上下腔静脉入口之间，位于心脏右下方，小梁部自前向左突出，构成心耳。右心房增大一般始自小梁部向右前上方膨凸，继之向后、向左。X线表现：1.后前位，右心缘（右房段）向右，特别其上段（小梁耳部）向上膨凸，相反搏动点上移；2.左前斜位，心前缘上段（小梁耳部）向上或（和）向下膨凸，该段延长，有时与其下方的心室构成“成角现象”，左前斜位30-45º易于显示，透视下观察心缘搏动有助于鉴别房室段的分界；3.右前斜位，心后缘下段可见一圆弧状膨凸为心房体部（右心房高度）增大的表现；4.上腔或（和）下腔静脉扩张可视为右心房增大的间接征象。上述征象中1项，尤其中上段的膨凸和右房/心高比值0.5为右心房增大常见而较敏锐的征象，2项次之。巨大的右心房（如见于艾布斯坦氏畸形者）可占据心脏阴影的大部，心房耳部甚至可凸出于心左缘。单发的右心房增大少见，长与右心室增大同时存在。因此，心右缘的向右膨凸和左前斜位的“成角现象”，有时难以判断是否为增大的右心室推压所致。右心房增大主要向三尖瓣口方向膨凸者，X线难以查出。（三）左心室增大左心室位于心脏的后左方，仅一部分凸向前方，借室间隔与右心室相连，在左下端构成心尖部。从后前位和侧位看，都有一小部分居于膈肌上，左心室增大一般先向左下，继之向后向上膨凸。X线表现：1.后前位：①左室段延长，心尖部下移，相反搏动点上移；②左室段向左膨隆可使心尖圆凸、上翘或两者并存。高度增大者左室段明显延长，向左膨隆。左心室增大后前位：左室段延长向左膨凸，心尖部下移，相反搏动点上移。为左室增大早期征像。3.左前斜位：心后缘下段向后向下膨凸、延长。心室间沟向下向前移位，可在透视下深吸气位或借助于胃泡观察。60º左前斜位心后缘超过胸椎前缘者，大多数病例可认为有左心室增大。4.左侧位，心后缘下段向后膨凸，有人报告如超过下腔静脉后缘15mm可认为左心室增大。有时可牵压食管使其下段或普遍向后移位（应注意其上下范围远超过左房增大的局限性压迫移位），可在左侧位服钡观察；左心室增大左前斜位：心后缘下段向后下膨凸、延长，明显者后缘超过胸椎前缘。深吸气下透视见室间沟向下、前移位。左室增大：左侧位：所见与前项相似。但心后缘若超过下腔静脉后缘1.5，可认为左室增大。4.由于左心室增大，心脏向右呈顺钟向旋转。左心室向右向前，与膈肌的接触面增大，主动脉弓开大，升主动脉及主动脉弓分别向右、向左凸出，左室上段抬平，心腰凹陷，构成“主动脉”型心脏。在上述征象中1和2项较常见，尤其心尖部下移或（和）左室段圆隆是左室增大的较早期征象。心尖部圆凸上翘和心后缘的后凸，应注意肺动脉段-心腰部凹陷或凸出，心室间沟向前下移位或后上移位，有助于鉴别左心室或右心室增大。某些轻度的左心室增大，X线可无任何阳性征象。高度左室增大，于右前斜位可见心前缘向下前方延长、膨凸。（四）右心室增大右心室约占心前缘面积的3/4，有“前心室”之称，居中偏左，在后前位不参与心缘的构成。右心室增大一般先向前向左上，继之向下膨凸。X线表现：1.左前斜位，心前缘下段（心室段）向前膨凸。相反搏动点上移或（和）心室间沟向后上移位，心室的膈面延长。这时心后缘主要上段向后膨凸，下段后凸者为左心室增大的表现。侧位心前缘前凸，与胸骨的接触面增大。右室增大左前斜位：右室段向前膨凸，相反搏动点上移或/和室间沟向后上移位，心膈面加宽。此时左室段被推向后上翘，勿误认为左室增大。后前位，心尖上翘、圆凸，有时可见肺动脉段下的“圆锥部”（相当于流出道漏斗部）膨隆；右室增大后前位：心尖上翘、圆凸，肺动脉段饱满、平直，有时可见肺动脉段下的圆锥部膨隆3.右前斜位，心前缘（肺动脉干下方）“圆锥部”呈较明显的膨凸，反映流出道漏斗部的增大，为右心室增大的早期表现；4.肺动脉段凸出——肺动脉主干的扩张，为右心室增大的间接征象。由于右心室增大，右心室向左、左心室向后，心脏向左呈逆钟向旋转，明显者右心室构成左心缘的一部，主动脉弓缩小，肺动脉段——“圆锥部”膨凸，构成“二尖瓣”型心脏。在上述征象中，1、2项较常见，肺动脉段凸出虽为间接征象，但在反映右心室（流出道）增大，以及其与左心室增大的鉴别诊断上，都有较大的实际意义。轻度的右心室增大，可无任何阳性征象。见于四联症的右心室增大（肥厚为主），心尖上翘、圆凸，心腰部凹陷，拟似左心室增大，应加注意。心室流出道和流入道增大从功能解剖的角度，心室可分为两部，自房室瓣至心尖部，为流入道，自心尖部至半月瓣为流出射血部分，称为流出道。一般心室增大都始自流出道，继之累及流入道扩及全心室。左室段向下延长（心尖下移）及其上段向左膨凸为流出道增大的表现，左室向后隆凸，心室间沟向前下方移位为流出道增大的表现。“圆锥部”膨凸、延长——肺动脉段凸出，继之心尖上翘为右室流出道增大的表现，心前缘向前膨凸，心室间沟向后上方移位，为流入道增大的表现。一般X线所能反映的心室增大多已累及流出道及流入道，单纯的流出道——即早期的心室增大较难查出。在这方面，右心室流出道增大比左心室较易发现。心室的肥厚和扩张心室的增大包括心肌肥厚和心腔扩张，常常两者并存或以某一部分为主。肥厚是对压力或阻力负荷的反应。病理上心肌纤维肥大、增多，室壁及肌小梁增厚，一般流出道较流入道明显。左、右心室流出道和主、肺动脉根部狭窄阻塞（如主动脉瓣、瓣下和瓣上狭窄、主动脉缩窄、体动脉的小动脉硬化；肺动脉瓣、漏斗部和瓣上狭窄、肺动脉分支狭窄等），体、肺循环阻力——压力升高（如高血压、肺心病、各种病原的肺动脉高压等）可引起左心室和右心室肥厚。单纯的肥厚心腔不扩张，称为向心性肥厚，一般不引起心室或心影的增大，达到一定程度X线才有所反映，表现为心室段的圆隆和长度尤其是流出道长度的增加。心搏动正常或增强。扩张是流量负荷增加的反应。不同水平的异常分流、瓣膜的关闭不全，如心房水平的左向右分流、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全、心室和主动脉水平的左向右分流、二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等，可以引起右心室和左心室的扩张。心腔扩张一般发展较快，心室的长度和宽度均增加，容易引起心室增大和外形变化。心搏动正常，如有较大量的半月瓣逆流增则增强，呈陷落脉，搏动减弱则为心功能不全的表现。心房对阻力——压力和流量负荷的增加，由于解剖上壁薄的特点，几乎不引起明确的肥厚而较快的引起心腔的扩张，长度和宽度均增加。此外，心肌病变也可引起心室的肥厚、扩张和心肌纤维化以及继发的心功能不全等，如肥厚型和充血型心脏病。两种不同的负荷因素和心肌本身的病变，都可以引起心室的肥厚和扩张，达到一定程度在X线上才能有所反映，典型的或较单纯病例可以区别是肥厚或是扩张，或区别以哪一成分为主。事实上两种因素混合存在，鉴别也较困难，从X线诊断的角度往往统称为“增大”。心脏增大及其外形的变化一个和一个以上的心腔增大，分别称为单发性和多发性心腔增大，四个心腔都有增大称为全心或普遍增大。对称性全心增大，心脏均匀的向两侧和前后增大，这时应注意排除心包积液甚或纵隔肿物等心外因素。非对称性全心或多发性心腔增大，某一个或两个心腔的增大可特别突出。如是由于不同数目和不同程度的心腔增大，彼此间的相互关系以及心脏旋转等因素，可使心脏阴影外形呈现多种不同的变化，可主要归纳为：1.二尖瓣型；2.主动脉瓣型；3.普大型；4.移行型。“二尖瓣”型两心缘向外膨隆，肺动脉段——心腰部凸出，主动脉结缩小或正常，状如立卵或梨型。通常反映右心负荷或以其为主的心腔变化，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉狭窄、肺动脉高压和肺心病等。“主动脉”型心脏左心缘向外膨凸，肺动脉段——心腰部凹陷，主动脉结凸出，状如横卵。通常反映左心负荷或以其为主的心腔变化，常见于主动脉瓣疾病、高血压、冠心病或心肌病等。“普大”型心脏心脏比较均匀的向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结多属正常，状如球形或烧瓶，为左右双侧负荷增加的心腔变化，或为心包病变等心外因素所致。常见于多瓣膜病疾病，累及全心的心肌损害和大量心包积液等。移行型如“二尖瓣——主动脉”型，“主动脉——普大”型，“二尖瓣——普大”型等。二尖瓣型主动脉型普大型以上各型，仅是为记述方便、按照习惯沿用下来的对心影外形变化的描述，并不代表具体的心脏病。因此不能诊断为“二尖瓣”型心脏病，等等这个概念必须明确。事实上，有一些心脏大血管疾病不能归入上述心影类型，如可引起心缘某段异常凸出的心脏肿瘤，可构成“怪异”的心影外形。某些同类疾病的心影外形变化并不一定都那么典型心脏房室增大X线诊断的评价X线检查是当前诊断心脏房室增大（包括肥厚或扩张，或某一成分为主）的主要方法之一，尤其在显示增大心腔的膨凸方向、相互的空间关系方面。但也有它一定的限度，例如：1.心房增大的X线诊断较临床和心电图方法更为准确、敏感，尤其是对左心房增大及其程度的判断；2.X线对单发的心腔增大较多发性心腔增大的诊断帮助更大。前者常是心脏病的早期表现之一。在某些情况下对病原诊断也有一定意义，如左心房增大对于（风湿性）二尖瓣病变、在胸肺疾患基础上的右心室增大对于肺心病的诊断等。多发性心腔增大，在显示增大的心腔的数目、程度及其相互关系方面，也优于其他方法；3.某些轻度左心室增大或向心性肥厚，如高血压、主动脉瓣狭窄，心电图已有左心室高电压或肥厚，X线可无异常发现。同样尸检证明肺心病的轻度右心室增大，X线可无任何阳性征象。相反，有时心室增大的X线征象已很明确，但心电图不一定有阳性发现，如见于二尖瓣狭窄或房间隔缺损的右心室增大等。4.有时两心室增大，心电影响相互抵消，心电图可无异常变化，X线则成为诊断的主要依据。另一方面，两心室增大或心室增大，有时X线难以判断哪侧为主或哪个心室增大，这时如心电图有阳性发现，对诊断帮助颇大。两心室增大一重一轻，轻者易被忽略，X线和心电图常常均有一定的限度；5.心脏普遍增大，如心肌病X线常能识别两个心室增大或以哪侧为主，而心电图有时难以反映某一心室肥厚（少数病例也可以反映双心室肥厚）；某些情况如紫绀属先天性心脏病四联症和三尖瓣闭锁，心电图所示的右心室或左心室肥厚对鉴别诊断很有价值，X线则都像是右心室增大。总的看来，对心脏房室增大的诊断X线虽较优于心电图和其