心脏外科术后监护

心脏术后监护黄莹山心脏外科术后监护要点三大病理生理特征循环功能紊乱凝血功能紊乱水电解质紊乱三种主要设备呼吸机监护仪注射泵重点注意三条管道中心静脉管引流管气管插管重点观察的一般状况神志、瞳孔体温、末梢温度贫血貌三项最重要的监测指标有创动脉血压中心静脉压心率、心律严密观察记录出入量尿量引流量液体入量主要检验指标血气分析血常规血电解质血糖最常用的液体胶体（琥珀酰明胶、羟乙基淀粉）晶体（极化液、复方氯化钠）补钾液（30‰补钾液）最常用的药物正性心肌力、升压药物多巴胺、多巴酚丁胺肾上腺素、去甲肾上腺素等扩血管、降血压药物硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、乌拉地尔等调节心率、心律药物异丙肾上腺素、阿托品、普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮等常用药物及液体的配制血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺kg×3mg0.9%NS50ml硝酸甘油、硝普钠kg×0.3mg0.9%NS50ml肾上腺素、去甲肾上腺素kg×0.03mg0.9%NS50ml钾（30‰补钾液）10%氯化钾15ml+25%硫酸镁5ml+NS30ml10-25ml/hpump其他药物胰岛素40u+NS40ml用药注意事项必须从中心静脉进的药物(30‰补钾液)必须单独通道的液体(血液)不可推入微残量或意外暂停的药物（血管活性药物）常见的急危重症紧急二次开胸严重的心律失常或心跳骤停低心排综合症常见并发症的预防及护理低心排出量综合征-概念正常人心脏排血指数为2.5-4.0L/min.m22.5L/min.m2为低心排,若同时伴有持续性低血压,脉压缩小,全身灌注不足,尿量减少,周围血管收缩为LCOS低心排出量综合征-病因1.术前心功能差2.术中心肌保护欠佳,心肌缺血,酸中毒及电解质紊乱3.术后血容量不足,心力衰竭,严重的心律失常、心包填塞低心排出量综合征-病理生理1.组织器官灌注不足→血管收缩→心脏后负荷↑→心肌耗氧量↑2.机体组织缺氧→代谢性酸中毒3.肺血管阻力↑肺顺应性↓4.肾小动脉收缩→尿量↓5.缺氧，酸中毒→低心排↑低心排出量综合征-临床表现1.循环系统：血压↓心率↑CVP↑脉压↓2.呼吸系统：呼吸急促，PaO2↓3.泌尿系统：尿少4.神经系统：烦躁不安5.末梢循环：皮肤湿冷→花斑；面色苍白→发绀低心排出量综合征－术前预防纠正心功能改善心肌收缩力增加心肌的能量储备低心排出量综合征－术中预防1.注意保护心肌2.及时处理心律失常3.补充血容量，维持水电解质，酸碱平衡低心排出量综合征－术后预防1.保持呼吸道通畅2.正确使用呼吸机3.应用血管活性药物及血管扩张剂低心排出量综合征－护理要点1.生命体征监测，纠正水电解质紊乱，预防酸碱失衡2.给予半卧位3.保持引流管通畅4.补充血容量5.正性肌力药物6.血管扩张剂7.给予呼吸机辅助呼吸，改善换气及缺氧状态肺动脉高压危象-概念肺动脉压力急剧增高，达到或超过主动脉水平，引发重症的低血压及低氧血症通常于两周内肺循环阻碍尚未下降的新生儿及术前重度肺动脉高压者，多发生于术后3日内术后任何微小刺激(如缺氧、酸中毒、气管内吸痰等)，均可诱发肺动脉高压危象-临床表现1.SPO22.有支气管痉挛、气道阻力增加3.危象期病人可因急性右心室扩张出现心包填塞征象肺动脉高压危象-预防措施1.术前作充分准备2.术后早期，肌松、镇静、镇痛3.减少不必要刺激肺动脉高压危象-预防措施1.调整辅助通气的参数，维持适当的碱血症状态以降低肺循环阻力（PCO230-35mmHg）2.NO的使用3.前列腺素E、硝普钠等药物急性肾功能衰竭-概念肾排泄功能减退，BUN、Cr升高肌酣清除率下降低于正常的一半水、电解质及酸碱平衡失调及氮质血症急性肾功能衰竭-病因1.体外循环的低血流量和低灌注压2.红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明显增高3.低心排或低血压4.缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用急性肾功能衰竭-护理要点1.尿色变化，尿量（正常成人＞0.5ml/kg.h;小儿＞1ml/kg.h）2.尿量过多，监测血压及血钾变化，避免血容量不足及低血钾的发生3.发生血红蛋白尿，应予利尿、碱化尿液，防止血红蛋白沉于肾小管导致肾功能损害4.严格记录出入量，限制水和电解质摄入5.补液以量出为入，宁少勿多6.限制蛋白质饮食；严格控制摄入高钾食物7.停止使用肾毒性药物心律失常-病因1.麻醉插管刺激2.手术创伤3.缺氧4.电解质失衡5.……心律失常-护理要点：1.心电监护，及时发现2.频发的室性期前收缩，可用利多卡因静脉注射和静脉滴注3.室上性心动过速可试行按压颈动脉窦，使迷走中枢的紧张性增高，从而使心跳减慢，或遵医嘱应用药物4.室性心动过速、室颤者予以电击除颤心律失常-护理要点5.缓慢型心律失常药物，常选用异丙肾上腺素、阿托品等药物6.严重房室传导阻滞者可安装临时人工心脏起搏器心律失常-预防1.术前应做好充分准备：对高龄、术前心肺功能较差的病人，要做全面的检查，纠正病人的心功能和心律失常2.防止体外循环时的酸中毒3.避免手术中损伤传导束4.术后纠正病人的低氧血症5.及时处理肺部并发症心包填塞-概念各种原因造成的心包腔内积血，是心脏创伤的急速致死原因。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。多发生于术后36h内心包填塞-病因1.术中止血不彻底2.凝血机制紊乱3.纵隔或心包引流管堵塞4.抗凝药物应用不当心包填塞-临床表现1.纵隔及心包引流量持续增多并伴有低心排症状2.心率增快，伴有颈静脉怒张，CVP逐渐升高3.血压逐渐下降，脉压差减少并有尿量减少4.正性肌力药物反应不佳5.超声心动图提示心包或纵隔积液，X线胸片示心影或纵隔影增大，但肺野清晰心包填塞-治疗原则彻底清除积血和血块，解除心脏压迫心包填塞-预防1.术前纠正凝血功能不全2.术中严格止血3.保持心包及纵隔引流通畅4.瓣膜置换术后的病人，应严格掌握抗凝剂的用法即用量，定期检查凝血酶原时间，以防心包内出血。