心脏康复护理新进展

心脏康复护理新进展冠心病的流行病学我国目前冠心病患者有4000万人，每小时死亡260例发病率及死亡率呈急剧上升趋势病人呈年轻化趋势国内心脏康复的现状（已确诊的冠心病）90%未得到合适的康复治疗90%超重、饮食不合理50%住院病人有不同程度的抑郁护理新理念多动口少动手鼓励患者主动活动、生活独立力图让患者回归社会，而不是依赖医院工作方向：落实护士对患者进行健康教育和康复训练的责任心脏康复既是一个古老的话题也是一个新概念。1000年前，中国晋代名医许逊提出运动治疗心脏病。现代心脏康复20世纪30年代诞生于西方国家，至今已近七十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。国内体育锻炼治疗心脏病1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）心脏康复目的（狭义）↑生存质量重返社会心脏病↓再发率病死率↓焦虑↓抑郁运动↑能力心脏康复概念的扩展心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进预防或减少心脏事件心血管病危险因素的康复干预（一级预防）最终目的--提高生活质量，延长寿命现代心脏康复概念通过综合措施，消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，使病人身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常或接近正常。心脏康复成为现代心脏病整体治疗的重要部分！心脏康复五大处方运动（核心内容）药物心理生活方式指导（戒烟）营养规律性运动训练和体力活动为抵抗严重心脑血管事件提供保护。然而，高强度运动训练，心源性猝死或心梗会短暂增加。运动是双刃剑，过度会带来伤害！不幸的是，在外界看来，大家对此种结果的重视超过运动训练和体力活动的益处。其实规律运动的长期益处超过他的风险！运动处方美国运动医学会提出的运动禁忌症：不稳定心绞痛、静息时DBP110mmHg、新发或未控制的窦速（120BPM）、体位性低血压、静息时心电图表现ST段移位2mm、新发或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安装起搏器）、活动的心包或心肌炎、血栓性静脉炎、明显主动脉硬化、未控制的糖尿病或代谢异常、急性全身性疾病或发热、近期发生的肺栓塞或其它栓塞、合并影响影响运动的身体或心理障碍。尽管禁忌症很多，但大多数参与心脏康复的患者能完成整个康复程序。卧床的不利影响1、运动耐力降低2、植物神经紊乱3、骨骼肌关节改变4、血容量减少5、回心血量增加6、血栓形成危险增加（DVT，肺栓塞）7、呼吸系统的改变和肺部并发症8、消化系统的改变9、胰岛素敏感性降低10、情绪障碍早期下床活动好处1、预防制动的弊病2、预防焦虑和抑郁3、提高运动耐力4、改善自我感觉5、减少住院时间6、尽早复工心脏运动康复禁忌无绝对！可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发病临床病情不稳定及合并新的临床病症。指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。心脏运动康复训练的分期康复运动分期治疗目标Ⅰ期院内康复减少绝对卧床带来的不利影响。运动能力达到2~3METs，可适应家庭生活。Ⅱ期院外早期康复保持适当的体力活动，轻度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到4~6METs，提高生活质量。Ⅲ期院外长期康复控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。院内运动康复训练也要循序渐进（Ⅰ）冠心病监护病房阶段：主要为床上各关节被动、主动运动；（Ⅱ）普通病房阶段：逐渐恢复体力，鼓励病人长时间处于立位，床旁及室内个人卫生及短距离步行；（Ⅲ）出院前阶段：继续上一阶段的运动方式并增加运动强度，以步行为主，逐渐增加步行的距离和速度。保持现有的功能水平和防止“废用”的出现安全地过渡到ADL自理运动能力达到2-3METs尽快鼓励病人自己照顾自己的活动！住院病人（Ⅰ期）康复活动评价指标病情稳定（24-48小时后）开始心脏康复的指标：无胸痛无新发生的心衰现象无新心律失常运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标：合适的心率增加：比安静增加5-20bpm合适的血压增加：比安静增加10-40mmHg，若血压收缩压下降10mmHg要很注意，下降超过20mmHg必须停止，此时说明左室或左主干有问题。心电监护未见心律失常和ST的改变无心血管的症状：心悸、气促、过度疲劳、胸痛（教会患者自我管理）1活动引起心前区不适、气短或心悸2HR110次/分或休息心率+20次3活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状4活动后SBP下降10mmHg或上升≥20~40mmHgBP180/105mmHg或＜100/60mmHg5ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升≥0.2mv；出现严重心律失常6明显疲劳（RPE≥14级）暂停康复活动指征住院期出院后的康复运动Ⅰ期院内康复减少绝对卧床带来的不利影响。运动能力达到2~3METs，可适应家庭生活。Ⅱ期院外早期康复保持适当的体力活动，轻度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到4~6METs，提高生活质量。Ⅲ期院外长期康复控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。运动处方运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项药物处方与运动处方组成要素药物处方运动处方名称药物名称运动方式单剂量每粒计量运动强度1天总剂量每天几次，每次几粒每次时间周期（频率）数天/疗程每周几次注意事项适应症、禁忌症注意事项运动方式（有氧运动）走路、跑步踏车、游泳交谊舞（慢节奏）太极拳人体需要的几种运动（新观念）互相补充有氧运动阻抗运动柔韧性训练平衡训练运动量运动强度：关键运动时间运动频率有氧运动强度确定方式运动试验：最高强度指标×安全系数最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量心率储备法无氧阈法年龄预计方式靶心率法无需设备主观劳累计分方式运动负荷试验(运动试验)方式:平板运动负荷试验功率自行车负荷试验运动心肺功能试验无氧阈值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低。安全：强度＞AT→←改善心肺功能：接近AT—明显改善，无不适感＜AT—无效＞AT—有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸↑儿茶酚胺↑血K+↓运动性猝死运动强度的确定（简易）年龄预计方式靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130脉搏计数（测停止运动头10秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统心率表时时心率显示运动总时间目标心率运动时间能量消耗（热卡）报警系统运动强度的确定（简易）自觉劳累分级—博格（Borg）分级表在13-16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（AT附近）高危患者：在13-14级范围内运动谈话运动水平运动时谈话无明显气促—运动量适宜运动中能唱歌—运动量不足患者主观的用力程度是重要的评价指标。常用Borg自觉劳累分级（ratingofPerceivedexertion，RPE）进行量化评估，在13-16的范围内活动，15相当于最大氧耗的70%（AT附近）重视患者的自觉劳累程度，特别是心血管疾病患者常有服用影响心率的药物β受体阻滞剂等，不宜用心率作为自我监测指标。分级67891011121314151617181920RPE非常非常轻很轻松轻度用力（唱歌）有点累（谈话）较累（气喘）很累极累自觉疲劳分级运动处方三部曲准备活动（热身运动）：5-10分目的：使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应训练活动：30-60分达治疗作用结束活动（放松运动）：5-15分血液从四肢逐渐返回心脏（避免心脏负荷突然增加）有氧运动频率与效果频率：3-5次/周（〉5次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例）起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）坚持不懈、终生治疗有氧运动注意事项医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适一旦出现，停止运动，及时就医阻抗运动处方训练方式：利用自身体重、哑铃、弹力带等频率：周2-3次（隔天一次）时间：10-15分钟Borg评分11-14分注意事项：用力时呼气，放松时吸气，避免Valsalva动作柔韧性训练有助于释放压力增加关节活动度降低受伤风险增加关节营养降低肌肉僵硬改进体型及平衡肌肉减少腰背痛平衡训练原则：双足到单足、睁眼到闭眼平地到垫上、由易到难强度：每个动作做到患者的最大限度或持续1分钟频率：每周2-3次时间：每次5-10分钟注意事项：循序渐进，预防跌倒了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在服药和休息后15min仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不恢复正常心率时，及时就医。了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：下肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。教会病人自我管理运动中的自我监测若感觉心绞痛，应立即减速或停止。若症状2～3分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟后仍有疼痛，含第二片，再等5分钟，如仍无效，立即就医。若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医。若运动中出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位。若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医。避免忽视运动损伤（关节、肌肉的损伤）教会病人自我管理运动损伤对心血管患者的影响身体活动受限加重患者心理负担影响患者的生活质量阻碍心脏康复的进行心理处方医院心理障碍发生率*最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。心血管：40-50%；肿瘤：44%消化科：31.2%；内分泌：30%神经科：25.3%；外科：22%性病科：20%；妇产科：12%心理障碍已成为世界的第四大疾患，已成为我国最严重的健康问题之一！2020年中国疾病总负担排行榜……呼吸疾病心血管病恶性肿瘤10121416182022(%)第五位第四位第三位第二位第一位两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量吴文源.双心医学.2008;25-32.心血管疾病合并心理问题的原因黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.对手术不了解经济负担社会功能受限对疾病不确定性毛家亮.双心医学.2008;114-120.围术期并发症心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊国外非专科医师对精神障碍的识别率为15％～25％国内对1673例心血管疾病患者分析显示刘梅颜.双心医学.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率漏诊误诊率84.10%患者因素医护因素传统单纯生物学治疗模式误诊、漏诊原因刘梅颜.双心医学.2008;37-45.由于在东方文化背景下，往往否认心理问题，拒绝精神心理医师，有普遍的病耻感，担心自己被看作精神病患者，或被别人嘲笑意志薄弱。患者因素医师方面，传统的医学教育模式导致医师忽视患者的心理状况，同时未经专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识别技能。虽然有些内科医师能及时认识到患者的有明显的情绪问题，但认为这只是心理问题而不是疾病，无需治疗。护士方面，加强心理护理往往纸上谈兵，不重视、不专业、不个体。医护因素医师方面，受传统单纯生物学模式的引导，治疗模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，强调过细、过专的分科，导致医学