心脏康复运动处方制定

心脏康复运动处方制定南京医科大学附属江宁医院康复医学中心潘化平运动处方如何运动才能有益健康？运动真的有益健康吗？运动有益健康！运动处方是对不同人群，根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。运动处方的制定运动处方与药物处方的对应关系药物处方运动处方药物名称运动方式药物剂量运动强度用法训练安排每天剂量每天运动量治疗天数训练频率治疗总量运动总量注意事项注意事项处方Prescription药物处方Drugprescription药物Drug:布洛芬Ibuprofen用量Presentation:600毫克药片Tablets600mg方式Route:口服Oral频率Frequency:每天三次Threetimesaday提醒Warnings:如出现肠胃不适即停服Discontinueincaseofstomachdiscomfort期限Duration:7天7days运动处方Exerciseprescription运动Exercise:每天走30分钟Walk30minutesaday强度Intensity:中等Moderate频率Frequency:每周5次Fivetimesaweek提醒Warnings:逐渐增加行走时间防止受伤Increasethedurationofthewalkgraduallytopreventinjuries期限Duration:你生命的剩余时间Fortherestofyourlife2013，ATS和ERS联合新的解读运动处方类型频率强度时间2013，ATS和ERS联合新的解读运动类型有氧运动抗阻运动强度柔韧性运动运动强度•运动强度是运动处方的核心•关系到运动治疗的疗效和安全多少身体活动才够？HowMuchPhysicalActivityisEnough?防病Avoidanceofdisease健身fitness专业PerformanceFromPowersandDoddDeribaMegaSalinaKosgei2009波士顿马拉松2009BostonMarathon运动强度•心率•最大氧摄取量•代谢当量（MET）•主观感觉运动强度：心率•心率是确定运动处方强度的最简便指标，主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。•储备心率=最高心率与安静时心率之差•最大心率储备=HRmax–HRrest•最大靶心率=220–年龄Jungman法：年龄预计靶心率=180（170）－年龄Karvonen法：心率储备靶心率（最大运动心率－安静心率）×（60%-70%）+安静心率运动强度：氧摄取量•最大氧摄取量是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动，当氧运输系统中的心功能和肌肉的用氧能力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取的氧量•有氧运动强度：40%～80%不等的PeakVO2运动强度：代谢当量（MET）•维持静息代谢需要的氧摄取量•国际上测定的白人男性，40岁，70kg体重，坐位其安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg即为1个代谢当量•常用来表示康复运动方案中运动强度的大小•用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。运动强度：主观感觉•运动治疗中，主观感觉是身体在运动时的反应•在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱，可稍急促的说话，不用断断续续，无持续气短、胸闷和心慌的感觉•运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨脉搏比较稳定，血压正常或变化不大•如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除，体重下降过快，则表示运动量过大，应调整运动量或暂停该训练计划，调整后重新实施。ACSM运动强度不同分级标准运动强度%HRR或%VO2R%peakVO2%peakHRRPEBorgscale很轻20253510轻20-3925-4435-5410-11中等40-5945-5955-6912-13重60-8460-8470-8914-16很重≥85≥85≥9017-19极重10010010020DurstineJL,MooreG,PainterP,etal.ACSM’sexercisemanagementforpersonswithchronicdiseasesanddisabilities.AmericanCollegeofSportsMedicine.Champaign:HumanKinetics,2009.康复强度的判定17心衰康复相关指南和建议重症心血管疾病患者心脏康复强烈建议进行精确的心肺功能评估，以制订匹配患者体力和心脏功能的定量运动处方无氧阈值有氧运动治疗•有氧运动康复要求运动强度应比AT功率低10瓦作为运动强度•对心血管疾病的患者建议运动强度应比诱发缺血的功率时的心率低10bpm作为运动强度第一次CPET运动处方•运动形式：快走•运动强度：3.3公里/小时，踏车负荷：25瓦•靶心率：76次/分•运动频率：每周3-5次•运动方法：热身运动：慢步走5分钟•康复运动：20分钟内完成1100米•整理运动：减慢速度至慢步走5-10分钟恢复至平时的呼吸和心率•注意事项：请注意运动时有否胸痛、胸闷、气急、心慌等不适，如果存在请立即停止运动，必要时与医生联系。运动持续时间•每次锻炼所需要的时间随强度不同而不同•处于一定强度时，锻炼效果在30min内随时间延长而增加，但超过45min，锻炼效果并不随运动时间的延长而明显增加•运动时间和强度不能分开讨论，一般原则是强度小则时间长，强度大则时间短。运动频率运动频率是指每周的运动次数。每周行3～5次运动可获得较好的训练效果；体能差者即使每周运动2～3次亦可提高有氧适能；作为保健或处于退休后疗养者，可坚持每天运动1次，但前提条件是次日不能残留疲劳。2013，ATS和ERS联合新的解读运动类型有氧运动抗阻运动强度柔韧性运动抗阻训练的获益增加肌肉力量、肌肉耐力和肌肉体积慢性疾病与残疾的预防与治疗心血管危险因素的调控增加心肺有氧能力有助于体重控制长期抗阻训练可能增加骨密度降低抑郁提高慢性病患者的生存质量(ACSM1990;ACSM1993;PollockandVincent1996;Hunteretal2004;Kimetal2005)抗阻运动强度抗阻运动的运动强度以局部肌肉反应为标准而不是以心率等指标•1-RM（1-repetitionmaximum）：单次运动完成的最大重量，为抗阻运动强度的参照•针对局部肌肉抗阻运动强度包括%1-RM和重复次数（Reps），%1-RM从40%至80%不等。•需测定不同肌群的1次最大举重量（1-RM）•上肢以30-40%1-RM开始而下肢以50-60%1RM开始抗阻训练强度的制定(ASSESSINGSTRENGTHANDPOWERINRESISTANCETRAINING，FernandoJ.Naclerio.JournalofHumanSport&Exercise2009）Relationbetweentrainingloadandnumberofrepetitions%ofRNo.ofreps100%195%390%585%780%1075%1270%15抗阻运动强度分级低强度40%1-RM10-15Reps中强度40%-60%1-RM8-10Reps高强度＞60%1-RM6-8Reps气动抗阻设备关于力量训练的系统方案的建议KraemerWJandRatamessNAMedSciSporstExerc2004心脏病患者运动训练指南FletcherFGetal.Circulation201340%–60%of1-RMorRPE12–161–3setsof10–15reps抗阻运动处方•1组训练，包括–10-15次重复动作–8-10种抗阻运动–每周2-3次2013，ATS和ERS联合新的解读运动类型有氧运动抗阻运动强度柔韧性运动柔韧性运动•柔韧性运动包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续的时间•关键肌肉群牵拉3-5次，每次20-30秒高强度间歇训练心血管病患者的安全实施高强度间歇训练方案•（1）比率（Ratio）：•运动的持续时间和恢复时间的比例；•（2）平均强度（Meanintensity）：•运动强度和恢复强度的均值；•（3）振幅（Amplitude）：运动强度和恢复强度之差除以平均强度，以百分率表示计算方法•平均强度=100%×运动强度×运动阶段持续时间+恢复强度×恢复阶段持续时间•运动阶段持续时间+恢复阶段持续时间••振幅=100%×运动强度-恢复强度•平均强度两个不同间歇训练方案的参数方案A方案B运动阶段的持续时间15sec1min运动强度(PPO)120%ofPPO100%ofPPO恢复阶段的持续时间15sec30sec恢复的类型和强度被动恢复，强度为0%主动恢复强度50%PPO比率1/12/1平均强度60%83%振幅200%60%优化HIIT方案：冠心病•首次在冠心病患者采用运动阶段为100％的高强度（15秒训练时间）。•结果发现，15秒运动与15秒被动恢复的方案a：•实现了患者到力竭的时间显著延长•训练中感知劳累强度较低（Borg平均得分低）•是四个HIIT测试中的最佳方案。•该组患者运动耐受性良好，平均运动时间1724±482秒•运动对再狭窄的预防作用•运动通过激活一氧化氮（NO）的合成，增加冠状动脉内皮细胞NO水平，改善内皮依赖性血管舒张•NO的局部释放抑制新生内膜增生，提示运动对管腔直径晚期丢失具有潜在的机械效果。•白介素-6和C-反应蛋白水平的显著降低相关•运动训练对再狭窄的效果可能与削弱炎症反应相关HIIT：长期预后优化HIIT方案：心力衰竭•首选的HIIT优化方案为短间隔的训练方案•30秒100％MAP和30秒被动恢复：•比值1：1，平均强度50％，振幅200％•心脏MRI研究HIIT对HF患者双心室功能的急性影响•发现HIIT训练后：•左室收缩末期容积立即减少6％（P0.05）•射血分数绝对增加了2.4％（P0.05）•HIIT后30分钟：•伴有左室后负荷的下降，并保留左室舒张功能优化HIIT方案：心力衰竭•Nytroen研究了43位心脏移植患者，随机分为HIIT组和普通训练组•应用血管内超声（IVUS）研究心脏移植物血管病变•运动能力/心肺储备功能（VO2peak提高了25％）和生活质量得到显著改善•心脏移植血管病变（CAV）其特点是弥漫性内膜增厚和小冠状动脉弥漫性狭窄，是心脏移植患者发病和死亡的一个重要原因•应用血管内超声（IVUS）研究发现HIIT患者其心脏移植血管病变1年的进展显著降低•与他汀、最先进的免疫抑制治疗，其中HIIT同样是重要原因•推测与抗炎作用有关，HIIT显著降低白细胞介素8的水平•HIIT：心脏重构的改善更为显著（仅在间歇训练组出现舒张末期容积和收缩末期容积的减少）•HIIT：射血分数增加35％和pro-BNP下降了40％•这些变化均伴随着内皮功能（充血后肱动脉超声检查）和线粒体功能（股外侧肌活检）的改善HIIT：心力衰竭患者的长期预后•心衰患者实施高强度间歇训练，安全有效，显著改善心脏重构•HIIT更好的体现了患者的主观能动性，提高了患者的依从性HIIT：心力衰竭患者的长期预后展望•有越来越多的证据表明•HIIT在合适的患者，采用个体化的优化方案•可以为心脏病患者带来更好的效果和依从性运动类型•不再强调有氧训练是心肺康复的主体，取而代之的是运动训练的组合运动频率•可以集中在一次足量的训练，也可以将运动量划分在一天的多个时段运动强度•更鼓励于高强度的间歇性训练（缺乏足够的循证医学支持）运动时间•不再强调运动疗程，哪怕1次训练也有效心肺运动康复进展运动常面临的阻碍Commonbarrierstoexercise•没时间Lackoftime•事太多Otherpriorities•没信心Lackofconfidence•没钱去健身房或买衣服器材Lackofmoneyforthegymortobuyclothes/equipment•不