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WhyPulmonaryRehabilitationFearofbreathlessnessReducedexercisetoleranceInactivity/ImmobilityMuscleweaknessFatigue,anxiety,isolationSkeletalMuscleinCOPD0100200300COPDNormalsCapillaryDensityJobinJ,etal.JCardiopulmonaryRehab1998.Bernardetal.AJRCCM1998.NormalTypeI57%TypeII43%TypeI43%TypeII57%LimitingsymptomsinCOPDpatientsatpeakexerciseDyspnoea26%Dyspnoeaandlegfatigue31%Legfatigue43%KillianKJ,etal.1992.ATS/ERSStatementonPR2006ATS/ERSStatementonPR2006EvidenceforPREvidence(levella)•·Improvementsinexercisetolerance•·Reductioninthesensationofdyspnoea•·Improvementinhealthrelatedqualityoflife(HRQoL).Evidence(levellb)•·Improvementinperipheralmusclestrengthandmass•·ReductionsinnumberofdaysspentinhospitalEvidence(levellla)or(levelllb)•·Improvementintheabilitytoperformroutineactivitiesofdailyliving•·Reductionsinexacerbations•·Reductioninanxietyanddepression•·Improvementsinexercisetolerancemaintainedbetween6–12monthsEffectofTherapy-DoesNotimprovelungmechanicsorgasexchange,butoptimizesotherbodysystems*PulmonaryRehabilitation•HistoricalPerspective–1951:DrBarachrecommendedphysicalreconditioningforCOPDpatients•Walkwithoutbecomingdyspneic–Barachwasignored;O2therapy&bedrestprescribed•Skeletalmuscledeterioration•Fatigue&weakness•Increaseddyspnea•Homebound,roombound,bedbound–1962:PierceconfirmedBarach–PiercefoundthatexercisingCOPDpatients•Decreasedpulse•Decreasedrespiratoryrates•Decreasedminuteventilation•DecreasedCO2production•Improvedpulmonaryfunction教育及心理行为干预旧指南将心理、行为和教育一并纳入COPD患者的肺康复方案中，而新指南对教育和心理行为干预分别进行阐述：(1)教育干预：由于在综合肺康复方案中均包含教育的内容，因此很难区分教育干预的获益大小，而且教育是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证，所以新指南仍指出教育应该是肺康复不可分割的一部分。教育应该包含协作性自我管理内容和疾病恶化加重的预防及治疗信息(推荐级别1B级)。(2)心理行为干预：新指南对于心理行为干预的推荐内容与旧指南基本一致，但描述更为细致。已有的研究结果证明，COPD患者容易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重和有机械通气经历的患者更容易产生抑郁和焦虑，希望我国的呼吸科医生关注COPD患者的精神和心理问题，并为他们提供帮助。PREducation康复宣教1．患者须了解自己的病情和自我管理的原则2．患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法3．康复教育应当形式多样、生动活泼应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好1．训练方案应个体化2．选择适宜环境训练3．锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕等，应该及时就诊4．临床病情变化时务必及时调整方案5．训练适度6．酌情适当吸氧呼吸训练主要注意事项Exercise•TheBTSstatementonpulmonaryrehabilitation(BTS,2001)recommendsthatpulmonaryrehabilitationmustcontain：•aerobicexercise,andmaycontainupperandlowerlimbstrengthexercises.•TheBTSalsorecommendthatexercisefrequencyshouldbethreetimesaweekfor30minutes.Intensityshouldbesetatleast60%ofmaximumoxygenuptake,thiscanbederivedfromanexercisecapacitytest.DiseaseProcessMedicationsWhat,Why,HowStressManagementRelaxationTechniquesEnergyConservationBenefitsofExerciseEducation促进心理康复的放松训练在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理1．重视压力、情绪管理和控制2．启发性心理治疗3．放松训练4．美化环境，创造气氛，开展文娱活动Relaxationandstressmanagement康复训练康复方案•根据美国纽约心脏病学会（NYHA）和Goldman等人提出心功能分级方案制定患者的心功能训练方案。•Ⅰ级：患者活动量不受限制，可做代谢当量METs≥7的运动。•Ⅱ级：患者的体力活动受到轻度的限制，可做代谢当量5METs～7METs的运动，每周运动锻炼3次～5次，每次10min～25min。•Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，可做代谢当量2METs～5METs的运动，每周运动5次～6次，每次5min～10min，渐增至每次40min。•Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。可做代谢当量METs＜2的运动。StrengthtrainingEndurancetrainingEducationSocialandpsychosocialfactorsWhatshouldPRinclude?有氧训练•有氧运动指中等强度的大肌群、节律性、持续一定时间的、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的训练方法。•有氧运动的运动强度越大，可持续时间就越短：运动强度持续时间较高5min（50%有氧代谢）高15min（80%有氧代谢）中30min（90%有氧代谢）低强度（走）2小时以上（接近100%有氧代谢）BenefitsofExercise•ImproveIndependence•ReduceIsolation•Consistentexercisereducessensitivitytobreathlessness•Improvesefficiencyofbreathing•Improvesconfidence运动处方的要素运动处方的要素主要包括运动强度、频率和持续时间。(1)有氧运动训练强度：新指南中的随机对照研究结果证明，COPD患者下肢高强度训练比低强度训练能产生更大的生理学获益(推荐级别为lB级)，且低强度和高强度训练均产生临床获益(推荐级别lA级)。目前大多数运动训练强度是用极量或次极量运动平板(Bruce或改良的Bruce方案)评定心肺运动功能，达到最大耗氧量20％-40％的运动量为低强度，60％-100％的运动量为高强度。国内有关家庭肺康复的研究采用心率估算运动量，虽然心率和呼吸困难Borg评分与心肺运动试验有较好的相关性，但由于影响心率的因素较多因此建议临床研究设计使用较为客观的科学指标。(2)肌肉力量训练强度：力量训练属于无氧运动，能够增加中、重度COPD患者的肌肉力量和质量，可作为独立的干预措施改善患者的生存质量，因此，新指南推荐在肺康复方案中加入力量训练方案，推荐级别为lA级。运动类型等张运动对心血管系统影响为增加前负荷。运动时心率加快，左室舒张期充盈完全，心肌收缩力增强，每搏量和心输出量均增加，最大限度地调动了心脏的储备能力。运动时儿茶酚胺增加，有助于冠状动脉血流量增加，改善心肌血供。运动项目主要包括散步、步行、慢跑、骑自行车、游泳、上下楼梯、划船和球类等。等长运动虽然会使心率加快，心输出量增加，但心肌收缩速度下降，心脏射血时间延长，舒张压升高明显，外周阻力增高。因此提高了心脏后负荷，心脏病患者等长运动时，射血分数下降，心脏收缩功能降低，又由于氧耗量过多，胸内压力升高，影响血液回流到心肺，具有一定危险性。但尚有部分学者认为，等长收缩可通过显著增高舒张压，提高冠状动脉灌注压。等长运动包括举重、哑铃、负重登梯等。运动处方运动处方按锻炼对象，可分为两类：•治疗性运动处方•预防性运动处方按锻炼器官系统也将运动处方分为两类：•心肺体疗锻炼运动处方，•运动器官体疗锻炼运动处方•制定运动处方时必须根据个人健身锻炼的不同目标灵活掌握，根据个体对健身锻炼的反应和对运动的适应情况进行必要的修正注意事项1．保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外2．选择适当的运动方式3．注意心血管反应4．肌力训练与耐力运动可交互间隔实施Enduranceexercises运动训练包括(1)下肢运动训练：在旧指南中下肢运动训练的推荐证据为A级，新指南的证据来源于15个随机对照研究，病例数达到1225例进一步支持并强化了下肢运动训练是肺康复关键性核心内容的观点。因此新指南将下肢运动训练作为“COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级(2)上肢运动训练：上肢运动训练可增加前臂运动能力，减少通气需求，新近的研究结果表明，上肢无支撑耐力训练能显著改善上肢运动耐力，上下肢联合训练方案优予单纯下肢运动训练。因此，新指南将上肢运动训练的推荐级别由B级改为lA级。我国现阶段许多肺康复研究在试验设计中均未纳入运动训练，说明研究者对肺康复的理解还有偏差。肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。运动程序有氧训练的运动过程应分为准备运动、训练运动和整理运动3部分•准备活动：指有氧训练之前进行的活动,防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。运动强度一般为训练运动时的运动强度，时间5min～10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸训练或小强度的有氧训练。•训练活动：指达到靶强度的训练一般为15min～40min，是有氧运动的核心部分。根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法。•整理活动：整理活动指靶强度运动训练后进行较低强度的训练，其运动强度、方法与准备活动相似，时间为20min～25min。运动处方的应用以力量练习为主，结合有氧运动与伸展练习；力量训练前后进行有氧运动和伸展练习1．练习强度：重物重量以能连续完成12次～13次为宜；每个动作完成3组～4组。2．练习时间：力量练习时间为30min左右，有氧练习和伸展练习时间分别为10min。3．练习频率：3次/周，持续半年。4．注意事项：（