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慢性肺源性心脏病ChronicPulmonaryHeartDisease概述•慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。）流行病学•患病率：4‰•住院率：占住院心脏病的38.5～46%•地区：北方南方，农村城市•年龄：40岁，随年龄增高而增加•性别：男女无明显差异•季节：冬、春季节气候骤变是肺心病急性发作的重要因素急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因病因•支气管、肺疾病：COPD•胸廓运动障碍性疾病•肺血管疾病•其他：OSAS发病机制与病理•肺动脉高压形成•心脏病变和心力衰竭•其他重要脏器的损害发病机制与病理•肺动脉高压形成–缺氧（功能性）发病机制与病理•肺动脉高压形成–缺氧–解剖因素发病机制与病理•肺动脉高压形成–缺氧–解剖因素–血液因素发病机制与病理•肺动脉高压形成•心脏病变和心衰–右心后负荷加重–右心肥大右心衰–左心衰发病机制与病理•肺动脉高压形成•心脏病变和心衰•其他重要脏器的损害–循环、呼吸系统–消化系统–血液系统–中枢神经系统临床表现•肺、心功能代偿期•肺、心功能失代偿期•并发症原发病表现肺动脉高压表现右心肥大COPDP2亢进三尖瓣区吹风样SM临床表现•肺、心功能代偿期呼衰心衰肺、心功能失代偿期临床表现•肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血、DIC等实验室及其他检查•实验室检查–血常规：RBC、HgB↑–电解质：钾↑，钠、氯、钙、镁↓–肝、肾功能改变–动脉血气分析•影像学实验室及其他检查•实验室检查•影像学：X线肺动脉高压征右心室增大征实验室及其他检查•实验室检查•影像学：X线•心电图右室大右房大实验室及其他检查•实验室检查•影像学：X线•心电图•心超治疗要点•治疗原则–积极控制感染，是治疗的关键–通畅呼吸道，改善呼吸功能–纠正缺O2和CO2潴留–控制呼吸衰竭和心衰–防治并发症–治肺为主、治心为辅治疗要点•治疗原则•措施–急性加重期–缓解期控制感染：治疗呼衰：治疗心衰：敏感抗生素/经验用药用药原则10～14天畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留利尿、强心、镇静（慎）控制心律失常治疗肺性脑病加强护理治疗要点•治疗原则•措施–急性加重期–缓解期控制原发病避免诱因积极控制感染良好的生活方式增强免疫患者一般资料•床号：3姓名：吕长兵•住院号：5743095性别:男•年龄：69岁•入院时间：2014-04-14•入院诊断：慢性肺源性心脏病急性加重期原发慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭Ⅱ型病史资料•吕长兵，男，69岁，以“反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气喘10余年，加重伴双下肢水肿3月”为主诉入院。生命体征及实验室检查•T：36.0℃，P：91次/分，R：23次/分，BP：133/87mmHg。•来时血气分析：PH:7.38，PaCO2：85mmHg，PaO2:39mmHg,SpO2：72%,HCO3-：50.3mmol/L，K+：3.4mmol/L，Na+：130mmol/L。1、白细胞计数和中性粒细胞增加，红细胞压积偏高2、查体：口唇发绀，胸廓桶状胸，双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。3、辅助检查：胸部CT示两侧肺野透明度增高，内可见散在囊泡状透亮影，双肺纹理增多，心影增大PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)HCO3-(mmol/L)SPO2正常值7.35-7.4580-10035-4522-2795-9804-147.38398550.37204-157.38799153.89504-167.40828452.09604-177.38807745.69504-187.33688544.89204-197.36848045.29604-207.39847344.296项目时间治疗要点1、抗感染：头孢哌酮舒巴坦，莫西沙星2、解痉平喘祛痰：氨溴索注射液、多索茶碱注射液、雾化吸入3、利尿：氢氯噻嗪、螺内酯4、呼吸兴奋剂：尼可刹米6、氧疗：吸氧1-2ml/min无创通气气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关低效型呼吸形态：与疲乏、无力咳嗽，痰多且痰液粘稠有关体液过多：与右心功能不全，体循环瘀血有关活动无耐力：与心肺功能减退有关皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关焦虑：与患者病情反复发作有关知识缺乏：患者不了解相关疾病知识及健康保健措施潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、肺性脑病护理诊断气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关护理目标：病人的动脉血气值在基础范围，PaCO2:35-45mmHg,PaO2;80-100mmHg，病人主诉喘憋症状减轻。护理措施：1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。3、遵医嘱给予无创通气应用&持续低流量吸氧，1-2L/min。4、指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。5、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。6、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。7、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。护理评价：动脉血气分析值的变化在基础范围，病人主诉喘憋症状减轻。低效型呼吸形态：与疲乏、无力咳嗽，痰多且痰液粘稠有关护理目标：病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出护理措施1）评估患者痰液的颜色、量、性质。2）遵医嘱给予化痰药物，并做好吸痰的准备。3）遵医嘱配合给予每日雾化吸入湿化气道。4）给予患者定时叩背排痰。5)嘱病人多饮水，每日1000-1500ml6）协助患者保持利于咳嗽的体位，指导病人有效呼吸和咳嗽，加强口腔卫生。7）保持病室内空气湿度适宜。护理评价：患者痰液能有效咳出护理目标：活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。护理措施1）评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。2）鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加活动量。3）根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易接触到的位置。以减少能量消耗。4）鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。5）耐心向患者解释，消除紧张、不安等。活动无耐力：与心肺功能减退有关皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关护理目标：病人皮肤清洁，感觉舒适，未出现皮肤破损等并发症护理措施1）评估引起压疮的原因。2）保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。3）鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。4）温水泡脚，促进局部血液循环。5）保持床单位整齐，干燥，清洁。护理评价：患者未出现皮肤破损焦虑：与患者病情反复发作有关护理目标：患者的心理问题得到改善护理措施：1、评估病人焦虑的程度，发作的时间，发作时有无背景因素等。2、建立良好的护患关系，给予患者心理疏导。3、做好病人的心理护理，取得病人信任，坚定治疗的信心。4、病人严重焦虑时，应尽量安慰病人，避免干扰，专人看护护理评价：患者情绪较稳定，能积极配合治疗知识缺乏:与患者不了解相关疾病知识及健康保健措施有关护理目标：患者及其家属基本了解相关疾病知识及健康保健措施护理措施：1、向患者介绍疾病主要发病原因及机理2、结合患者病情，介绍疾病临床表现，加深患者印象3、指导患者无创呼吸机配合及正确而快速的去除呼吸机面罩，以防窒息4、指导患者正确进行呼吸操的锻炼护理评价：患者及其家属基本了解相关疾病知识及健康保健措施潜在并发症：电解质紊乱护理目标：纠正酸碱失衡电解质紊乱，护理措施：1、正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。2、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。3、在给病人利尿剂等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。护理评价：血糖及电解质在正常范围之内，酸碱平衡出院指导•1、保持心情舒畅，避免情绪激动。•2、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，室内定时作空气消毒。如食醋熏蒸等，避免烟雾、粉尘刺激，吸烟者劝其必须戒烟，在寒冷季节或气候骤变时，注意保暖，防止受凉感冒，预防呼吸道感染。•3、注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱，有轻度口腔感染时，可用生理盐水于饭后、睡前漱口。•4、保持呼吸道通畅，痰多者应尽量将其咳出；痰液粘稠者，适当服用袪痰药；年老体弱者可协助翻身或轻拍背部帮助排痰；有呼吸道感染者，应及早治疗。•5、每天有计划地进行增强心功能和恢复活动能力锻炼。如散步、打太极拳、气功等，以不感到疲劳为宜。也可通过吸气抗阻练习，以增强吸气力量，通过缓慢呼吸，减少解剖死腔的影响，而提高肺泡通气量，通过缓慢呼吸，减少解剖死腔的影响，而提高肺泡通气量，进而提高血氧饱和度。腹式呼吸，能增加膈肌活动范围2～3cm，提高肺活量500～800ml，从而减少氧耗量，提高机体的耐受能力，因而也提高了病人的生活自理能力和生活质量。•6、出院后如症状加重，痰量及性质改变时，应及时就诊。•7、有条件者指导病人坚持在家吸氧，讲解吸氧原则及持续低流量吸氧的方法，嘱病人按医嘱服药，禁止乱用镇静药，并定期复查。