静脉治疗评估及输液工具的选择

静脉治疗评估及静脉输液工具选择广州市第一人民医院静疗小组卫建宁[e-mail]08机电1班ElectricalandMechanicalMyclassone延安一护士在护士节当日被打裂头皮静脉治疗评估输液工具的选择案例讨论与总结目录您是否听说过……•有一个会打针的护士，抢救就成功了一半；•打针有什么难的，随便找个大专生学几个月就会了；•如果你要我的病人打PICC，我立刻叫他出院。第一部分ElectricalandMechanicalMyclassone,ourhome调研方法第一部分静脉治疗静脉治疗infusiontherapy定义：将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置。静脉治疗发展史•1628年WilliamHarvey提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及静脉输液治疗方面的文献记载资料，可称之为现代静脉输液治疗的“鼻祖”。•1940年在美国建立起第一支静脉治疗队伍，称为静脉治疗护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。静脉输液治疗发展史•1972年美国成立INS（静脉治疗护理学会）。•1999年静脉治疗学会在北京成立。静脉治疗发展趋势静疗病例复杂化静疗方式多元化静疗器具多样化静疗留置延长化静疗风险扩大化静脉治疗现状•中国近20-30年静脉治疗迅速发展，与物质水平提高，西方医学进步，科技发展迅速有关；•药物治疗日新月异，复杂性增加，难度提高，对护理工作提出挑战。静脉治疗现状•据统计：•1990年81%的护士在静脉治疗上需花费全天75%的工作时间。•目前，超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉治疗，而且往往持续到治疗结束。中国静脉治疗现状•某三甲医院：年份输液品种数治疗类品种数输液总数袋/瓶输液占总药费比%19961854033438.491999321776874711.6920025031119687810.7420045636151585911.39中国静脉治疗现状•主动静脉评估率：•口头为主、无实施方案；•评估未达到制度化、流程化；•静脉输液渗出、外渗与外溢；•静脉炎中国静脉治疗现状•“静脉输液”与“静脉治疗”的概念不清：•缺乏主动静脉治疗的能力与理念；•对静脉治疗技术发展关心程度不足；•缺乏管理者必须的管理力度与推动力度。静脉输液与静脉治疗的区别静脉输液医嘱取药、配药、输液静脉输液静脉治疗医嘱评估、诊断、实施、评价静脉治疗何谓被动（传统）静脉治疗？•概念在静脉治疗时完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发严重并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。被动（传统）静脉治疗接诊病人不做关于病人及血管通道器材的评估使用传统外周静脉治疗频繁更换外周静脉治疗器材外周静脉损伤被迫使用急性期锁骨下静脉穿刺器材何谓被动（传统）静脉治疗？•静脉选择•由远到近、由细到粗•穿刺部位考虑不多:下肢、关节•器材选择•主要由病人或家属选择•头皮钢针→套管针被动（传统）静脉治疗后果•外周静脉损伤——静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症•频繁更换血管通道器材——既增加病人痛苦又加重经济负担被动（传统）静脉治疗后果•最终•可能丧失外周静脉穿刺机会•给药有可能被延误•治疗可能中断•需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗一个个真实的案例……5-FU输注后一个个真实的案例……甲氨蝶呤外渗一个个真实的案例……多巴胺渗液静脉治疗新理念主动静脉治疗接诊病人护理评估选择合适的静脉输液工具完成全部静脉治疗并发症降到最低通路优选方案评估病人选择放置器材病例管理监测效果护理评估患者护理人员医生患者家属病情文化程度经济状况当地医疗条件静脉评估治疗需要•医疗诊断•凝血功能•既往史•穿刺部位•皮肤情况护理评估患者护理人员医生患者家属文化程度对患者的支持程度对导管维护存在重要影响DecisIV鱼骨图治疗方案评估•输液目的•输液治疗•输液速度•药液性质•pH、渗透压穿刺部位评估•皮肤情况•穿刺部位选择•静脉能见度•静脉弹性•静脉直径长度•穿刺难易度执行穿刺者•普通医护人员•专业静脉输液治疗护士•IVTeam静脉输液工具应用•止血带的应用•持针方法•穿刺角度•绷皮•穿刺•送套管的方法•无菌术病人情况评估•病程•年龄、性别•活动情况•配合程度•教育穿刺工具选择•合理选择工具类型•穿刺导管材料选择•穿刺导管型号选择•风险管理穿刺部位准备•无菌意识•正确消毒方法•消毒剂的特性•局部麻醉的应用护理维护及管理•敷料的应用•正确的固定方法•冲管、封管技术•留置时间•记录与数据收集•感染控制•监测评估输液治疗的最佳实践•程序化操作•减少穿刺次数•减少并发症•减少病人费用•提高病人满意度•减少劳动强度•减少针刺伤第一部分ElectricalandMechanicalMyclassone,ourhome调研方法第二部分输液工具的选择穿刺工具的选择•穿刺工具的种类•穿刺导管的材料•穿刺导管的型号•合理选择输液工具输液工具的种类•外周静脉输液工具•头皮钢针•套管针•中等长度导管•非隧道式中心静脉导管•外周穿刺中心静脉导管•中心静脉输液工具•隧道式中心静脉导管•植入式输液港静脉输液工具的种类静脉输液工具的应用头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days头皮针F采血F单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）F建议留置时间仅2-4小时F非刺激药物/溶液F溶液处于等渗或接近等渗状态F溶液处于或接近正常PH范围F静脉途径无限制F合作的病人头皮针优点缺点价格低操作简单，容易穿刺活动受限许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接重复穿刺的痛苦F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗F血液动力学监护F留置时间72-96小时F溶液处于或接近等渗状态F溶液处于或接近正常PH范围F刺激性药物：仅为间歇性推注F穿刺部位的考虑F静脉途径无限制套管针优点经济容易穿刺可留置许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技术缺点留置时间相对短对pH/渗透压、刺激性药物的限制相对于深静脉导管更易脱出和渗漏套管针穿刺导管材料穿刺导管型号24G22G20G18G16G14G间断，连续或每天的静脉注射途径2-4周的留置等渗或近似等渗的液体500mOsm/L在或接近正常PH值范围的液体5或9BD中导管/长导管需要特殊的培训中长导管经外周穿刺的中心静脉导管-PICCF间歇性、持续性或每日静脉输液治疗F留置时间长达1年F刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注F需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗F10%的葡萄糖溶液F静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺经外周穿刺的中心静脉导管-PICC优点缺点可床边插管价格较高插管损伤较小外露导管体破损的可能性延长留置时间病人难以自己护理可由注册护士插管PICC与CVC的比较PICC•外周穿刺–穿刺危险小–穿刺成功率高•外周留置–感染率低(2%)–留置时间长(数月至壹年)•稳定状态静脉输液CVC•颈内、锁骨下穿刺–盲穿–穿刺并发症危险•躯干部位留置–感染率高(26%)–短期留置•急重症、大手术隧道式导管间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10%葡萄糖溶液隧道式导管优点缺点感染率低价格较高保留时间长需手术置管病人易于自理有胸部插管危险不易滑脱外露导管体破损的可能性植入式输液港（port）间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖溶液植入式输液港（port）优点缺点感染率低最昂贵的途径保留时间长需手术置管，需缝针无外露部分破裂有胸部插管危险身体外表完整有可能脱出缝针口不限制活动合理选择输液工具的原则•满足输液治疗需要•穿刺次数最少•留置时间最长•对病人损伤最小•风险最小《静脉治疗护理技术操作规范》6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。《静脉治疗护理技术操作规范》6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP210%GSPPN4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks2weeks1Year10days600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值123264273725222412weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用Q&A第一部分ElectricalandMechanicalMyclassone,ourhome调研方法第三部分案例讨论与总结患者，女，67岁，直肠癌根治术后腹腔转移并肺转移，恶液质，现腹胀明显，平卧位，可床上自行翻身但活动较慢，长期予利尿、抗感染、高能静脉营养治疗，外周留置针建立通道。今日8am测血压65/37mmHg，医嘱多巴胺升压治疗。留置针到期更换，但外周血管能见度低，扎止血带后仍充盈慢。Q：采用何种输液工具，从何途径置入？案例讨论班风展示08机电1班ElectricalandMechanicalMyclassone谢谢！