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静脉炎的防治心胸外科高秀秀静脉炎的定义静脉炎（全称血栓性静脉炎）是指静脉血管的急性无菌性炎症。根据病变部位不同，静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少数病人可有发热、白细胞总数增高等，患者常常陈诉疼痛肿胀。静脉炎的分级根据美国输液护理学会（INS）所规定的指标，将静脉炎分为4度。0无临床症状Ⅰ度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。Ⅱ度：局部疼痛、红肿或水肿，局部条索状改变，未触及硬结；Ⅲ度：局部疼痛、红肿或水肿，静脉条索状改变，可触及硬结。。静脉输液疗法在临床治疗中，静脉输液疗法已成为大多数疾病的主要治疗手段。由于输入药物种类多，联合用药多，有些药溶液浓度高、刺激性强或静脉内放置刺激性较大的塑料管时间太长或在输液过程中无菌操作不严等都易引起静脉壁的化学性或感染性炎症，给患者带来痛苦，也造成静脉穿刺困难，甚至影响药液的顺利输入，影响疾病的治疗效果。所以我们应重视由输液引起的静脉炎。何谓静脉输液引起的静脉炎静脉炎是由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药液或静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长而引起的化学性炎症或在输液过程中无菌操作不严,导致局部静脉感染。静脉输液引起的静脉炎导致病人住院时间延长;治疗费用增加;病人满意度下降;医患投诉;INS静脉炎的临床表现和分型临床表现：沿静脉的走向出现条索状红线，局部组织出现红、肿、热、痛，机能障碍。临床分型：红肿型、硬结型、坏死型、闭锁型。静脉炎的临床表现和分型病理改变静脉输入各种抗生素或高渗葡萄糖溶液或因机械直接损伤静脉壁，还有长期静脉曲张引起的血淤滞等，而导致静脉血管内膜损害，形成血栓，迅速导致整条浅静脉壁的炎症反应，甚至累及静脉周围组织，并有渗出液，局部表现有疼痛，肿胀和压痛的索条柱，往往伴有全身反应，但多不严重静脉输液引起静脉炎的分类A.机械性静脉炎穿刺部位固定不牢靠，针管滑动；穿刺部位太靠近关节处，关节活动使针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应；选用的留置针或输液针与血管壁摩擦引起发炎，在同一根血管上反复多次穿刺损伤静脉发生静脉炎。B.化学性静脉炎药物稀释不足、液体酸碱度过高、溶质的浓度过高，都会致血管内膜受损，管壁通透性增加，药物容易渗入皮下间隙。引起静脉毛细血管痉挛，局部供血减少，导致组织缺血缺氧，从而发生静脉炎。C.细菌性静脉炎在整个治疗过程中的尘埃、玻璃屑、细菌入血，使血管壁变硬发炎。穿刺部位感染，或留置导管逆行感染。血栓性：血管内皮损伤导致血栓形成，或输液微粒形成栓子静脉炎发生的原因药物因素----机理药物的浓度、酸碱度、渗透压、药物的毒性----血管内膜受累-----血小板发生凝集-----释放前列腺素血管壁通透性增高局部血管白细胞浸润静脉炎形成。静脉炎发生的原因药物因素--------化学因素，如药物的酸碱度、药物的浓度、渗透压、药物本身的不良反应。静脉炎发生的原因物理因素:包括环境温度，溶液中不溶性微粒的作用，液体输液量，温度、速度、时间、压力是否与静脉管舒缩状态相符。针头对血管的刺激，尤其是旧法拔针对血管壁的损害较大，因此输液针及固定方法的选择不当也可引起静脉炎。静脉炎发生的原因个体与操作者因素:与患者全身情况及护士的技术和责任心有关。若为特异性体质，输入丝裂霉素、顺铂等化疗药物后表现出局部过敏反应。有报道认为，药物的化学刺激仅仅是静脉炎的诱因，主要原因与神经传导有关。血管因素:主要指输液局部血管的舒缩状态，淋巴循环状况以及患者的营养等全身状况。输液静脉炎的药物因素药液pH值药液渗透压药物的刺激性和毒性不溶性微粒药物的输注速度输液时间长短药物浓度给药容积输液静脉炎的药物因素药液pH值正常血浆pH值：7.35—7.45输入药物会造成血浆pH值改变过酸过碱均会造成血管损伤药液pH值7—7.4时静脉炎发生率显著下降pH值不同的两种药液混合静脉给药容易发生静脉炎输液静脉炎的药物因素药物通用名pH值氨苄西林钠（2%）8.0—10.0盐酸万古霉素（5mg/ml）2.5—4.5乳酸环丙沙星（1mg/ml）3.5—4.5两性霉素B（0.1mg/ml）7.2—8.0盐酸多巴胺（10mg/ml）3.0—4.5盐酸多巴酚丁胺（10mg/ml）2.5—5.0奥美拉唑钠（2%）10.3—11.3氯化钾（10%）5.0—7.0氨茶碱（25mg/ml）8.6—9.3常见药物的pH值相关临床试验：kuwahara等，兔耳实验比较不同pH值的药液输注后静脉炎的发生率。结果：药液pH值4.5时，100%引起严重外周静脉血管炎；当pH值5.9时，50%诱发轻中度血管炎；当pH值6.3时，20%发生轻度血管炎；当pH值7.2时，即使增加输液时间也不发生血管炎。Simamora等，兔耳实验评价药液pH值造成静脉炎的倾向。结果：注射液酸碱度范围在3.0~11.0都无明显致静脉炎的倾向；药液pH值≥12.0，有明显致静脉炎的趋势。结论：药液pH最好不低于6.5。药液渗透压血液渗透压：285mOsm/kg.H2O药液渗透压越高，静脉刺激越大高渗性溶液的影响低渗性溶液的影响输液静脉炎的药物因素相关临床试验：kuwahara等，兔耳实验评价高渗透压造成静脉炎的倾向。结果：外周静脉对输液能够耐受的渗透压高限及相应时间分别为：820mOsm/kg.H2O，给药8h；690mOsm/kg.H2O，给药12h；550mOsm/kg.H2O，给药24h。若给药时间延长，则相应可耐受的渗透压下降。实验还发现：等量相同渗透压的溶液，以5或10ml/kg/h的速率滴注可造成静脉炎；但是以15ml/kg/h的速率滴注时则几乎未造成静脉炎。结论：高渗性溶液应以临床可接受和与药物生物利用度相适应的速率滴注。药物的刺激性和毒性强刺激性药物的影响弱刺激性药物的影响输液静脉炎的药物因素药物的输注速度药物输注速度——液流血流时，会引起机械性静脉炎，同时会导致渗出而造成化学性静脉炎；外周小静脉5ml/min手背及前臂静脉＜90ml/min肘部及上臂静脉100—300ml/min锁骨下静脉1—1.5L/min上腔静脉2—2.5L/min不容忽略血流变缓的的因素：偏瘫侧静脉炎发生率高达32%卧床或术后下肢活动少血流缓慢局部包扎与滞动输液静脉炎的药物因素不溶性微粒微毛细血管直径6—8μm，最小3—4μm一定亮度光照下，肉眼能检查出的微粒异物直径一般在50μm以上静脉输液规定每1ml中含10μm以上的微粒不得超过20粒，含25μm以上的不得超过2粒微粒超过7—12μm，可引发热原反应、菌血症、微栓塞、血栓、肉芽肿、血小板减少症、变态反应等输液静脉炎的药物因素静脉保护性措施输液pH值应尽量接近正常人体的pH值正确掌握给药方法，严格控制药物浓度和输液速度输入刺激性较强的药物，应选用粗大的血管或留置深静脉导管对刺激性较强的药物应充分稀释混匀后再使用，防止药液渗出血管外输入刺激性较强的药物，宜采用引路注射和冲管加强输液过程中的监控药物因素所致静脉炎的预防要点立即停止在患肢静脉输液，抬高患肢并制动局部处理：湿敷、封闭物理疗法：红外线照射等对合并感染者，按医嘱给予抗生素治疗对营养不良、免疫力低下患者，应加强营养药物因素所致静脉炎的治疗要点静脉炎发生的原因与留置针的使用有关1,导管针的材质,长度与管径大小2,操作技术不良3,不适当的穿刺部位4,导管针留置的时间太长5,固定方法不当静脉炎发生的原因与留置针的使用有关留置针异物管理不当无菌操作不严美国输液护理协会规定：留置时间为3~5d,最好不超过96小时每周更换无菌敷贴1~2次静脉炎的预防二避免机械性静脉炎一次性穿刺成功，减少套管针来回转动，以减轻对血管内皮的机械损伤留置针封管的正确方法/封管液的配置留置管道的材料静脉炎发生的原因护理人员本身的因素对化疗药物的认识不足:操作技术不过关:工作责任感不强,无菌操作不严静脉炎的预防操作环境的净化玻璃安瓿的正确切割正确抽吸药液输液配制针头的选择橡皮胶塞的使用安装输液终端滤器参考文献：中国医学论坛报，2002导致血管内膜损害的感染因素预防感染的新观点：实施输液治疗时应使用手套，关注袖口污染；考虑设施最大的无菌屏障（消毒直径8cm）预防感染；使用密闭、隔水、透气、能吸收、顺应性好的无菌透明敷料；2静脉的选择血管应选择弹性好，回流通畅，外横径较粗，便于穿刺和观察的部位，避免多次穿刺，对长期输液的患者，应有计划地保护和合理使用静脉，应从远端向近端，避开靠近关节、瘢痕、受伤、感染的静脉。。静脉炎发生的原因患者因素血管因素解剖因素个体因素大剂量多种药物肘窝手腕关节处某种药物敏感血管内膜损伤感觉迟钝未保护好血管预防：加强无菌观念及技术能力严格执行无菌技术,苦练基本功,提高穿刺成功率。静脉的选择血管的好坏是发生不良反应的因素之一。因此,选择血管时选择弹性好,回流通畅,外横径较粗,便于穿刺和观察的部位,避免多次穿刺。血管管径越小,不良反应的发生率越高。合理安排输液顺序和滴速对刺激性强的药物应先输、慢输,避免短时间内血管内药物浓度太高而刺激血管壁;而刺激性小的药物,平衡液应后输,则可避免刺激性药物滞留在血管内而致静脉炎。健康宣教预防合理安排输液顺序和滴速对刺激性强的药物应先输、慢输,避免短时间内血管内药物浓度太高而刺激血管壁;而刺激性小的药物,平衡液应后输,这样则避免刺激性药物滞留在血管内而致静脉炎。预防严格掌握配药时间严格掌握药物配制后的有效时间,规定现用现配。禁止将多瓶待输入药物同时配制,避免配好的药物长时间放置,防止药物结晶、沉淀而致静脉炎。预防控制微粒输入治疗室应早晚各用紫外线空气消毒一次,尽量减少人员的走动。加药时尽量减少针头的反复插入,吸药时将针头垂直插入安培底部可减少微粒对人体的损害，使用精密输液器。（精密输液器可以过滤15um以下的微粒）预防避免药物及机械因素对血管的损害输入化疗药物及高渗药物时,要充分稀释后应用,并缓慢滴注,选择弹性好、回流畅的大中静脉,避免在一条血管上反复穿刺。预防酒精湿敷将75%酒精浸湿的纱布敷于穿刺部位前端,用于预防静滴甘露醇所致的静脉炎。局部热敷具多年的实践观察,热敷后减轻药液刺激引起的疼痛,改善末梢血液循环，可以有效减少静脉炎的发生。预防合理膳食补充营养营养不良,免疫力低下的患者,应加强营养,以高蛋白、高热量食物为主,必要时补充血液或能量合剂,增强机体对血管壁创伤的修复能力和局部炎症的抵抗能力。留置针和敷贴选择、保留及更换。加强巡视，发现问题及时处理。常见易引起静脉炎的药物1.抗微生物药氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、盐酸洛美沙星、依诺沙星、苯唑西林钠、青霉素、氨苄青霉素、林可霉素、庆大霉素、头孢唑肟钠、头孢唑林钠、阿昔洛韦、克林霉素。常见易引起静脉炎的药物2.心血管系统药物前列腺素、葛根素、脑复新、β-七叶皂苷钠、盐酸胺碘酮、心律平、硝酸甘油、丹参注射液。常见易引起静脉炎的药物3。麻醉药及镇痛药依托咪酯、异丙酚、乙咪酯、硫喷妥钠、安定、杜冷丁。常见易引起静脉炎的药物4.抗肿瘤药及辅助药异长春花碱、阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂、柔红霉素、卡铂、恩丹酯同。常见易引起静脉炎的药物5.高渗液甘露醇、50%葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳。常见易引起静脉炎的药物6.其他阿托品、氯化钾、atp、辅酶A、双黄连、苦参碱。例一：20%甘露醇渗透压为血浆的3.95倍滴速快微粒文献报道，静脉输注2天内静脉炎发生率45.69%，2天后发生率100%。预防：湿敷；加温液体；减少输液总量；留置导针管时间不超过5天、选择粗直血管例二：β-七叶皂苷钠pH值4.6，呈酸性毒性药物微粒分子量1153.2对血管内皮细胞的损伤呈浓度依赖性例二：β-七叶皂苷钠一日总量不得超过20mg禁止用于动脉、肌肉或皮下注射注射时宜选用较粗静脉，切勿漏出血管外不与含碱性基团的药物配伍合并使用活血化瘀类药物和甘露