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护理查房——胰腺癌肿瘤内科一病区夏敏.潘芳.夏娟.仇巧巧2014.9.23病史简介健康体检疾病相关知识目录护理问题与措施一般资料男63岁本科工程师20055657主治医生闫滢诊断入院原因胰腺癌术后2型糖尿病癌性疼痛胰腺癌术后一年，腹腔淋巴结转移4月余，入院按期治疗病程简介时间症状检查诊治转归2013.9上腹部不适不能缓解发现胰腺占位胰体尾+脾脏切除术吉西他滨+5fu1周期单药吉西他滨2周期单药替吉奥1周期镜下癌细胞呈管状，周围未见癌累及2014.5.16患者腹痛控制不佳，改方案恩度+FOLFOX6化疗2周期后，恩度+FOLFOX6+CPT-11化疗1周期化疗后出现腹泻，予以易蒙停治疗后好转2014.6.28恩度15mg7天+FOLFOX6化疗2次2014.7.15CT:与老片相比病灶增大奥沙利铂150mgd1+cf0.3d1+5fuiv+5fu泵46h疾病进展2014.7.30治疗过程中患者发热不适，抗感染抗病毒治疗缓解不明显，不排除肿瘤热及药物热白蛋白结合紫杉醇40mgd1d8+吉西他滨1.8d1d8化疗2周期停用d8吉西他滨2014.8.20以后疼痛较前加重自行将奥施康定调制280mgQ12h镇痛治疗可入院原因按期治疗五评单bath:100braden:23morse:75管道：0自杀：5生命体征T：36.5度P:80次/分R:20次/分BP：124/80化疗方案本次未化疗主要用药泮托、昂丹、乌苯美司、复方消化酶、低分子肝素钠、卡马西平、薄芝糖肽、酚酞本次入院相关信息红细胞总数：3.61x10~12/L9月9日血常规血红蛋白浓度：108g/L9月9日中上腹部CT平扫+增强，胸部CT平扫血小板总数：746x10~9/L1.两肺散在炎症、肺气肿、肺大泡2.纵膈内数个淋巴结、两侧胸膜增厚3.右肾低密度灶，考虑囊肿检查与阳性结果病史简介健康体检疾病相关知识目录护理问题与措施阳性体征专科体检体检与汇报病史简介健康体检疾病相关知识目录护理问题与措施胰腺癌疾病相关知识主要内容概述病因临床分型临床表现转移途径辅助检查治疗原则概述胰腺癌恶性程度高、诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。5年生存率1%，是预后最差的恶性肿瘤之一早期确诊率低，手术死亡率较高，治愈率很低男女之比为1.5～2:1胰腺功能及发病机制功能1、外分泌主要成分是胰腺，内含碱性碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪，帮助消化食物2、内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素其次是成长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等发病机制外分泌含有多种消化酶的胰液，胰液通过胰腺导管流入肠道，由于消化道是与外界相通的，这部分如果发生炎症，将会使强大的消化酶进入腹腔，造成胰腺炎，这个部分的细胞发生癌变，就是我们平常所讲的胰腺癌。病因——尚不明确饮食或与糖尿病有关或与胰腺炎有关或与职业、地理、环境、遗传等有关吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡，暴饮暴食临床分期病理分型1.导管腺癌：占80-90%2.特殊类型的导管起源的癌：①多形性癌；②腺鳞癌；③粘液癌；④粘液表皮样癌和印戒细胞癌；⑤纤毛细胞癌。3.腺泡细胞癌4.小腺体5.大嗜酸性颗粒细胞性癌6.小细胞癌•日本将胰腺癌分四期：•Ⅰ期：肿瘤直径小於2cm，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；•Ⅱ期：肿瘤直径2.1～4.0cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移•Ⅲ期：肿瘤直径4.1～6cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；•Ⅳ期：肿瘤直径大於6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润临床分型临床表现临床表现临床表现三大特点转移途径直接侵犯胆总管十二指肠常直接侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉起始部常侵犯脾门胰头癌胰体癌胰尾癌胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移易经门静脉转移到肝脏表现为胰周及后腹膜淋巴结肿大辅助检查实验室检查B超可发现大于2cm的胰腺肿瘤CT和MRI检查可发现胰腺癌的局灶性肿大(ERCP)逆行胰胆管造影（PTC）经皮肝穿刺胆管造影及引流（PTCD）适用于有梗阻性黄疸的胰腺癌患者PET-CT对胰腺癌的诊断、手术是否可切除评估以及放化疗疗效评估的准确率都比CT和MRI要高。辅助检查CA199B超PTC和PTEDCT和MRIERCPPET-CT是诊断胰腺癌的指标。敏感性可达91.7%，特异性达87.5%，诊断正确率达90.0%。少数假阳性可见于肝硬化、胆石症者。治疗原则手术放疗化疗内分泌治疗胰腺癌对化疗非常不敏感单药治疗有效的药物：吉西他滨、5-FU、紫杉醇（泰素）和奥沙利铂、卡培他滨、顺铂吉西他滨是治疗胰腺癌最有效的药物之一常用一线方案：吉西他滨单药化疗吉西他滨+5-FU吉西他滨+DDP吉西他滨+分子靶向药物免疫治疗患者本次未使用化疗药奥施康定和痛性痉挛WHO三阶梯镇痛治疗2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗啡(缓释)水合吗啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因,双氢可待因,曲马多路盖克（醋氨酚与双氢可待因）疼痛持续或加重乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)奥施康定痛性痉挛双上肢不自主间歇性抽搐双下肢肌肉痛使用药物：卡马西尼奥施康定副反应成瘾性抽搐病史简介健康体检疾病相关知识目录护理问题与措施基本信息罗列脱发携带PORT本科工程师止疼药糖尿病奥施康定280mgQ12h检查结果红细胞总数：3.61x10~12/L血红蛋白浓度：108g/L血小板总数：746x10~9/L1.两肺散在炎症、肺气肿、肺大泡2.纵膈内数个淋巴结、两侧胸膜增厚活动能力下降使用拐杖疼痛便秘焦虑营养失调自我形象紊乱舒适度的改变潜在并发症：出血、栓塞、跌倒坠床、呼吸困难护理诊断护理目标：疼痛减轻，控制疼痛评分小于等于3分疼痛——与肿瘤侵犯有关遵医嘱使用奥施康定280mgQ12h护理评价：患者住院期间疼痛评分小于等于1分护理措施给予疼痛相关健康教育，指导患者疼痛评分的正确方法定期对患者疼痛的性质、持续时间、部位、分值、有无副反应等做复评并给予相应处理护理目标：住院期间血栓不形成潜在并发症——血栓形成遵医嘱使用低分子肝素钠抗凝药物，防止血栓形成护理评价：住院期间血栓未形成护理措施给予抗凝治疗的相关健康指导做好栓塞的防范措施，定期监测血象护理目标：住院期间控制体重下降小于等于2KG营养失调——与肿瘤消耗进食消化不良有关护理评价：患者住院期间体重下降0.5KG护理措施遵医嘱使用促进消化的药物讲解消化不良的原因，促进患者积极配合治疗给予饮食指导关注患者进食、消化情况，定期监测患者体重护理目标：患者住院期间至少每2天一次大便便秘——与大量使用止痛药有关护理评价：患者住院期间每天1次大便护理措施遵医嘱使用通便的药物讲解便秘的原因，指导患者一些有助于排便的方法记录患者大便情况，协助医生给予相应处理护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床有跌倒坠床的危险——与双下肢虚弱无力有关护理评价：患者住院期间未发生跌倒坠床护理措施正确评估患者跌倒坠床风险做好跌倒坠床防范措施，班班交接反复给予防止跌倒坠床的安全宣教，动态评估风险正确评估患者跌倒坠床风险谢谢