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胰腺癌规范化治疗肿瘤科张丰林胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%流行病学占全部恶性肿瘤的1-2%死亡率/发病率=0.99近年我国城市发病率大幅度上升，死亡率上升到第5位。多发生在50岁以上，2/3患者65岁，近年年轻患者明显增加趋势男女比1.6-1.9：12006EstimatedUSCancerCases**Excludesbasalandsquamouscellskincancersandinsitucarcinomasexcepturinarybladder.Source:AmericanCancerSociety,2006.Men720,280Women679,51031%Breast12%Lung&bronchus11%Colon&rectum6%Uterinecorpus4%Non-Hodgkinlymphoma4%Melanomaofskin3%Thyroid3%Ovary2%Urinarybladder2%Pancreas22%AllOtherSitesProstate33%Lung&bronchus13%Colon&rectum10%Urinarybladder6%Melanomaofskin5%Non-Hodgkin4%lymphomaKidney3%Oralcavity3%Leukemia3%Pancreas2%AllOtherSites18%2006EstimatedUSCancerDeaths*ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2006.Men291,270Women273,56026%Lung&bronchus15%Breast10%Colon&rectum6%Pancreas6%Ovary4%Leukemia3%Non-Hodgkinlymphoma3%Uterinecorpus2%Multiplemyeloma2%Brain/ONS23%AllothersitesLung&bronchus31%Colon&rectum10%Prostate9%Pancreas6%Leukemia4%Liver&intrahepatic4%bileductEsophagus4%Non-Hodgkin3%lymphomaUrinarybladder3%Kidney3%Allothersites23%胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍上海地区发病率（单位：/10万）02468101214161963197519851997200020062008发病趋势美国胰腺癌年发病：42,470例cancer.gov.retrieved.2009-9-15已列美国癌症相关性死因第四位据上海2008年CDC资料，年发病例已达1800例病因学吸烟慢性胰腺炎、既往胃部手术、放射线照射、以及糖尿病饮食因素：低纤维、高肉类、高脂肪遗传诊断和诊断流程临床表现腹痛:胰头癌多见腹部不适及隐痛；胰体尾癌常出现上腹部及腰背部显著疼痛黄疸：胰头癌的突出表现消化道症状：食欲下降，腹胀或腹泻，恶心，呕吐或黑便消耗：乏力，消瘦，呈恶液质状态其它：腹水深而不规则的肿块血糖升高血栓性静脉炎远处转移的表现肿瘤扩散途径局部侵润：胰头癌中，肿瘤对胰周的侵犯通常通过神经鞘进行，主要累及腹膜后脂肪组织，之后会侵及腹膜后静脉和神经。晚期可直接蔓延到邻近的器官、腹膜；胰体尾癌侵犯更为广泛淋巴道转移血行转移：肝转移最常见实验室及影像学检查CA19-9:良恶性胰腺疾病的鉴别诊断，术后复发监测和预后的指标B超腹部CT或MRI:与慢性胰腺炎鉴别病理学诊断US、CT引导的细针穿刺活检组织活检结果提示大约10％临床确诊病例为良性病变穿刺诊断注意事项：禁食、术后给予止血及生长抑素腹腔镜及术中活检组织胰液及十二指肠引流液细胞学检查腹腔冲洗液及腹水细胞学检查诊断流程图上腹痛、黄疸、体重减轻↓B超＋CA19-9、CEA↓CT/MRI↙↘异常无异常↓↓胰腺癌初步确立随访↓穿刺/术中取组织↙↘病理诊断成立病理诊断不成立↙↘再次取病检随访胰腺外分泌肿瘤组织学分类（2000WHO)上皮性肿瘤：导管腺癌：组织亚型：黏液性非囊性癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌、伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌、混合性导管-内分泌癌浆液性囊腺癌黏液性囊腺癌导管内乳头状黏液腺癌腺泡细胞癌胰母细胞瘤实性-假乳头状癌其它：嗜酸细胞癌，绒癌，透明细胞癌，髓样癌等非上皮性肿瘤:胰腺间叶性肿瘤，胰腺淋巴瘤继发性肿瘤TumorsofthePancreas–UsuallyExocrineHeadNeck/BodyTail60-70%5-10%10-15%20%Diffusetumorsinvolvingentiregland胰腺导管腺癌：最常见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的95％以上胰头癌：侵及胆总管、主胰管，导致两个导管系统的近端扩张；进一步可以侵及Vater壶腹、十二指肠壁，造成肠壁溃疡胰体/尾癌：可阻塞主胰管，不会累及胆总管分期临床特点早诊率低无症状或缺乏特异性症状，早诊难，发现时多已属晚期；转移率高胰腺与周围重要脏器关系密切，易侵犯神经、发生区域淋巴结转移和远处转移。临床特点手术率低仅10%-20%患者能作根治手术，且手术切除范围受限，术后复发率高达80%以上死亡率高1年生存率不到10%，5年生存率低于4%，晚期胰腺癌中位生存期仅为3个月左右。手术后中位生存期：13～18月，5年生存率15～20％ScopeoftheproblemOperable10-20%LocallyAdvanced40%Metastatic40%PancreaticCancer80%recurlocallyorwithdistantmetastases治疗目标最终目标：消除肿瘤，延长生命；目前目标：延迟复发和转移，最大限度地提高疗效，减少痛苦、提高生活质量治疗原则手术（一）1、胰头癌：胰十二指肠切除术（Whipple手术或child手术）切除胃窦部、十二指肠全部和空肠近端、胰头及胆总管下端，空肠胆管端端吻合，空肠胰腺端侧吻合，胃空肠端侧吻合。全胰腺切除术:很少使用手术（二）2.胰体尾部癌：胰体尾部＋脾切除术3.弥漫性胰腺癌：全胰切除术4.不能切除的肿瘤：胆肠吻合、胃空肠吻合等姑息性手术现状：手术安全性较前显著改善；但远期生存率改变不大，胰头癌根治性切除5年生存率10%左右,80％患者术后1年内死亡，中位生存时间为13－15个月胰腺癌术后辅助治疗胰腺癌术后辅助治疗化疗:5-FU,GEM同步放化疗同步放化疗＋维持化疗胰腺癌术后辅助治疗GITSGtrial（1985）提示术后5-FU为基础的同期放化疗可显著提高患者的中位生存期，奠定了术后辅助同期放化疗在胰腺癌治疗中的地位Mediansurvival1年生存率noadjuvanttreatment（22）11M49％combinedtherapy（21）20M63％（CRT+CT)P0.05P0.055-FU500mg/m2,d1-3,2weeks一次，同步放疗4000CGY，之后5-FUweekly,连续2年胰腺癌术后辅助治疗（EORTC,1999)胰腺癌术后辅助治疗（EORTC)胰腺癌术后辅助治疗（EORTC)KlinkenbijlJHetal.AnnSurg230:776-784,1999OverallSurvivalAdjuvantXRT–5FUforResectedPancreaticHeadAdenocarcinoma胰腺癌术后辅助治疗（ESPAC-1Trial，2004）胰腺癌术后辅助治疗（ESPAC-1Trial）胰腺癌术后辅助治疗（ESPAC-1Trial）Adjuvantchemotherapyhasasignificantsurvivalbenefitinpatientswithresectedpancreaticcancer,whereasadjuvantchemoradiotherapyhasadeleteriouseffectonsurvival.胰腺癌术后辅助治疗（ESPAC-1Trial）P=0.05胰腺癌术后辅助治疗（ESPAC-1Trial）胰腺癌术后辅助治疗（ESPAC-1Trial),结论胰腺癌术后辅助治疗541例胰腺癌手术+术后放化疗组256例单纯手术组285例手术+放化疗手术+化疗研究分析发现58%病人在随访的10个月内死亡，联合放化疗无益于降低死亡率(-4%,p=0.71），而化疗有益于减低死亡率（35%,p〈0.001）。Dunn2002ASCO几个辅助临床试验存在的问题EORTC(1999)权重低，包括壶腹周围癌患者，20％治疗组患者未接受治疗，没有评价手术切缘的性质ESPAC-1(2001)试验设计有缺陷，随机性差，患者治疗背景复杂，放疗为分段照射，且终剂量偏小胰腺癌术后辅助治疗GITSGtrial（1985）:术后5-FU为基础的同期放化疗可显著提高患者的中位生存期，奠定了术后辅助同期放化疗在胰腺癌治疗中的地位近年来的临床研究均未使其地位发生改变，同期放化疗仍然作为术后可供选择的治疗手段NCCN推荐：术后患者（尤其是R1切除的患者）建议行5-FU为基础的同期放化疗，放疗靶区应根据术前CT及术中银夹标志，范围包括原发病灶和区域淋巴结，照射剂量45-54Gy胰腺癌术后辅助治疗CONKO-001STUDY（2007）DFSOS健择组13.4M22.1M（1000mg/m2,d1,8,15,4weeks×6)观察组6.9M20.2Mp0.01p=0.06368例手术538例胰腺癌术后辅助治疗（RTOG9704，2006年)胰腺癌术后辅助治疗RTOG9704结论健择组对胰头癌3年生存率高于5-FU组，胰体尾癌健择组与5-FU组3年生存率无统计学差异胰头癌3年平均生存期3年生存率健择组18.8M31％5-FU组16.7M21%P=.047胰腺癌术后辅助治疗ESPAC-3Trial（正在进行）手术后随即分为三组：5-FU,GEM,观察胰腺癌术后辅助治疗术后放疗、化疗还是放化疗联合更有助于提高疗效，改善患者生存期，以及健择在辅助治疗中的地位，尚需进一步随机对照研究胰腺癌术前放、化疗胰腺癌术前放化疗Wolff报道（ASCO2002）86例，局部进展期胰腺癌患者术前GEM400mg/m2，1/W×7，+30GY，71例进行剖腹探查术，73%接受了成功的胰十二指肠切除术，病理检查证实59%的标本发现肿瘤细胞坏死超过50%，且2例标本未发现肿瘤细胞。胰腺癌术前放化疗作者综合手段例数放疗剂量化疗药物中位生存期（月）Hoffman（1995）术前放化2350GY5-FUMMC17Evans（1994）术前放化3040-50GY5-FU18Zorlu（ASCO2002）术前放化未手术2050．4GYGEM20.312.3胰腺癌术前放化疗◆可以提高手术根治率◆放化疗结合常用药物目前：GEM、5-FU类◆放疗剂量35-50GY◆有增加围手术期危险性的可能◆术前放化疗对生存期的影响仍不明确◆缺乏随机对照研究结果局部晚期胰腺癌的治疗局部晚期胰腺癌的治疗对PS评分好的病人建议以5-FU为主的同步放化疗，照射总量50-60Gy，同步放化疗结束后可给与健择为主的维持化疗。健择作为放疗增敏剂用于局部晚期胰腺癌也被广泛研究健择单药或以健择为主的联合化疗可能可以代替5-FU为主的同步放化疗转移性胰腺癌的治疗转移性胰腺癌的单药化疗晚期胰腺癌的单药化疗SingleAgentsResponseRates5-FU15-26%MitomycinC27%Doxorubicin13%Epirubicin13-37%Gemcitabine11-27%新药治疗胰腺癌Ⅱ期临床#TrialsNRR(Median)Docetaxel-/+G-CSF39715Paclitaxel+G-CSF1398Topote