胰腺的正常CT表现与基本病变

胰腺的正常CT表现与基本病变2017级孙超胰腺人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。胰腺形态细长，分为头、颈、体、尾四部分。胰头部宽大，被十二指肠包绕。胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。胰管位于胰腺内，与胰腺长轴平行。主胰管起自胰尾，向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头和胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰腺的正常CT表现•形态及周围结构关系：•胰腺呈弓状条带形，软组织密度。•边缘呈锯齿状，胰头部膨大，被包绕于12指肠环内。•胰头向下延伸的部分为钩突，•胰头部和体部位于前肾旁间隙内，胰尾部抵达脾门，脾静脉伴行于胰腺体部后方，与肠系膜上静脉在胰头体交界部后方汇合成门静脉。•胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。大小及密度•正常最大径分别为：•胰头部3cm，胰体部2.5cm，胰尾部2cm。•胰腺主导管直径约2mm，一般情况下不显示，但增强检查薄层面上多可显示。•平扫胰腺实质密度（40-50HU）与脾相近，增强后动脉期胰腺实质明显均一强化，门脉期胰腺实质强化幅度降低。胰腺的基本病变•胰腺炎症•急性胰腺炎，慢性胰腺炎，自身免疫性胰腺炎•胰腺肿瘤•胰腺癌，黏液性囊腺瘤/癌，胰腺导管内乳头状粘液肿瘤•浆液性囊腺瘤，神经内分泌肿瘤，实性假乳头状瘤急性胰腺炎•急性胰腺炎是常见的急腹症之一，按病理可分为急性水肿型胰腺炎，主要病理改变为间质水肿。•另一类型为严重的急性出血性胰腺炎，也称为坏死性胰腺炎，病情凶险，死亡率高。•本病好发年龄为20到50岁，主要病因是胆系疾病或饮酒所引发。急性胰腺炎的CT表现•1、胰腺的体积改变：胰腺体积增大是胰腺炎最早的表现，同时胰腺边缘变得模糊。•2、胰腺密度改变：胰腺整体密度不均匀，胰腺水肿的ct值低于正常胰腺，坏死区域的ct值更低，而出血区域的ct值高于正常胰腺，增强后无强化低密度区为坏死区。•3、胰腺包膜改变：正常时ct不易显示，当胰腺发生坏死或包膜下积液时，包膜被掀起，厚1mm左右，在体尾部显示清晰，易被破坏，并累及胰周。胰周改变•胰腺炎性渗出导致胰腺边界模糊不清，胰周出现脂肪坏死，表现为胰周脂肪密度增高，模糊。•胰周积液以小网膜囊，肾旁前间隙左侧最常见，若外渗胰液积聚于胰腺内，表现为局限性小低密度区，称胰内积液。•肾前筋膜，尤其是左侧肾周筋膜可受累增厚，炎症可穿破肾周筋膜进入肾周间隙。（肾前筋膜增厚是胰腺炎周围组织异常的常见征象）急性胰腺炎并发症•胰腺脓肿。其ct表现为胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规则低密度区，病灶区域出现散在小气泡，提示产气杆菌感染。•假性囊肿：ct表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度，绝大多数为单房，囊壁均匀，可厚可薄。要点•胰腺增大。•密度局限性或弥漫性稍减低。•胰腺周围炎性渗出物，胰腺轮廓不清。•肾前筋膜增厚，胰周可有积液。•水肿型强化均匀，坏死型强化不均。慢性胰腺炎•慢性胰腺炎是指胰腺泡和胰岛组织萎缩，胰腺实质广泛纤维化的病理过程，常伴有钙化及假性囊肿形成。•临床上主要表现为腹痛腹泻或脂肪泻，消瘦及营养不良等胰腺功能不全的症状。•病理上分为酒精性和梗阻性慢性胰腺炎两大类。我国以胆道疾病为主要病因，西方国家与慢性酒精中毒有关。慢性胰腺炎的CT表现1、胰腺体积变化：胰腺体积大小可能正常，缩小或增大。•2、胰管扩张：多数病例ct可显示不同程度的胰管扩张，典型表现为串珠状主胰管扩张。•3、胰管结石和胰腺实质钙化，为慢性胰腺炎的较可靠的ct征象。•4、假性囊肿：约34%病例同时有假性囊肿存在，与急性胰腺炎不同之处为，这类病例的囊肿常位于胰腺内，并以胰头部较常见。要点•胰管明显扩张。•胰腺内见钙化或沿胰管分布的结石。•常合并胰头部假性囊肿。自身免疫性胰腺炎•自身免疫性胰腺炎是由于自身免疫机制异常导致的一种特殊的慢性胰腺炎。•自身免疫性胰腺炎，具有相对典型的临床表现，没有急性胰腺炎症状，但出现梗阻性黄疸的老年患者，有丙种球蛋白血症和血清IgG4水平升高，自身抗体阳性。自身免疫性胰腺炎的CT表现•胰腺弥漫性增大，呈腊肠样改变，无钙化。•胰腺强化程度减弱，胰周可有包膜样环状影，系炎症，周围液体或胰周脂肪组织纤维化所致。•CT扫描该包膜呈环绕胰周的低密度纤细线影。呈“刀鞘”样改变。胰腺癌•胰腺癌发生以胰头部最多，其后依次为胰体癌、胰尾癌。•胰头癌常因早期侵犯胆总管下端，引起梗阻性黄疸，而发现较早，胰体尾癌早期症状常不明显，多因肿块就诊，发现时常已是晚期。•胰腺癌绝大多数起源于胰管上皮细胞，富有纤维组织，质地坚硬。•胰腺癌为少血管肿瘤，胰腺癌可局部直接延伸，或通过血行淋巴转移。胰腺癌的CT表现•胰腺局部增大并肿块形成是胰腺癌的主要和直接表现，增大的局部胰腺前后径前后径超过正常标准。•胰腺正常光滑联系的外形因局部隆起而中断，肿块可呈分叶状。•肿块的密度在平扫时，常与正常胰腺等密度，如肿瘤较大，体内发生液化坏死时，则在肿瘤内可见不规则的低密度区，•胰腺癌为少血管肿瘤，增强扫描时密度增加不明显，而周围正常胰腺组织强化明显，使肿瘤显得更清楚。•胰头癌常可见到以头部增大，而胰体尾部萎缩的表现对于诊断很有价值。•胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的三角形形态消失，变成球形，将肠系膜上动脉和肠系膜上静脉向上方推移。•胰腺体尾部癌往往肿瘤较大才来就诊，肿块内部常可见低密度坏死区。•胰管扩张，胰管阻塞、肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿。•胆总管扩张：胰头癌常早期侵犯总管下端引起胆总管阻塞，致梗阻性黄疸，梗阻近端胆总管胆囊及肝内胆管均见扩张，胰管、胆总管都受累的所谓双管征就是胰头癌较可靠的征象。•肿瘤侵犯胰腺周围血管，与胰腺毗邻关系密切的大血管有肠系膜上动脉，肠系膜上静脉，脾动脉，脾静脉，腔静脉，门静脉，腹腔动脉及腹主动脉，胰腺癌侵犯血管ct表现为胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则变细，血管内有癌栓形成，甚至完全阻塞，并继发侧枝循环形成。•肿瘤侵犯周围脏器：胰腺癌易侵犯十二指肠、胃窦后壁，结肠大网膜。•十二指肠及结肠受累，ct显示局部肠管壁增厚僵硬，并引起消化道梗阻和近端肠管扩张。•胃窦后壁受累则见胃与胰腺的脂肪间隙消失，胃壁局限性增厚或肿块突入胃腔。•胰腺癌侵犯大网膜使大网膜混浊，增厚，形成所谓饼状大网膜，常同时有腹膜种植转移及合并大量腹水。肿瘤转移•血行转移：胰腺癌易经门静脉转移到肝脏，也可经血行发生远处其他脏器或骨骼转移。•淋巴转移：胰腺癌淋巴转移最常见于腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结，其次为下腔静脉，腹主动脉旁，肝门区及胃周淋巴结。（胰周及后腹膜淋巴结）要点•局部增大并肿块形成，多为胰头部，胰体尾部萎缩，呈“头大尾巴小”。可有分叶。•增强扫描后，低于正常胰腺实质。•胰管、胆总管同时扩张，呈“双管征”。胰腺囊腺瘤和囊腺癌•浆液性囊腺瘤：为一种少见的胰腺良性肿瘤，常发生在胰体尾部，老年女性多见，肿瘤边界清楚，直径2-25cm，切面呈蜂窝状，肿瘤由无数个1-20mm的小囊构成，内含透明液体，浆液性囊腺瘤，一般无症状无恶变倾向。•黏液性囊腺瘤和囊腺癌，多见于40-60岁的女性，胰体尾部多见，肿瘤常很大，直径2-30cm，为单囊或几个大囊组成，囊内充满黏液，小的肿瘤（1-3cm）多为良性，肿瘤直径超过5cm要考虑恶性的可能，超过8cm，则多为恶性。浆液性囊腺瘤的CT表现•肿瘤呈分叶状，中心纤维瘢痕和纤维间隔使病变呈蜂窝样，囊内含低密度液体。•中央纤维瘢痕和分隔有时可见条状不规则钙化，或特征性日光放射状钙化，则高度提示为浆液性囊腺瘤，增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰。黏液性囊腺瘤/囊腺癌的CT表现•肿瘤为大单囊，也可为几个大囊组成。•囊壁厚薄不均，囊内有线状菲薄分隔。•囊壁有时可见贝壳状或不规则钙化。•有时可见乳头状结节突入腔内，恶性者囊壁常较厚，增强扫描可见囊壁，分隔、壁结节强化。要点•浆液性囊腺瘤：常单发，体尾部，较大，中央瘢痕（多伴有局灶钙化），囊腔不与胰管相通，切面呈“蜂窝状”。•黏液性囊腺瘤/囊腺癌：常单发，体尾部，较大，为大单囊或几个大囊组成，壁结节，腔内分隔。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤•IPMN是一种胰腺外分泌性肿瘤，好发于老年男性。肿瘤来源于导管上皮，呈乳头状生长，分泌粘液，引起主胰管和分支胰管进行性扩张。•按累及部位分为主胰管型（MD-IPMN），分支胰管型（BD-IPMN），及混合型（MT-IPMN）。IPMN的CT表现•MD-IPMN的表现为部分或广泛的主胰管明显扩张，扩张的导管内见壁结节或乳头状突起，有强化，薄层ct能更清晰的显示，肿瘤可有钙化，常伴有十二指肠乳头增大。•BD-IPMN好发于胰腺钩突部，主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，也可融合成单一大囊性肿块，主胰管可轻度扩张。•MT-IPMN表现为胰腺钩突部分支胰管扩张，合并主胰管扩张，也可表现为体尾部分支胰管和主胰管扩张的组合。•如肿瘤内出现10mm的实性结节，主胰管扩张10mm，弥漫性或多中心起源，壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。要点•IPMN典型的大体表现为弥漫性或节段性胰管扩张，扩张的胰管内充满粘液，部分可见胰管内乳头状结节并有强化。神经内分泌肿瘤•胰腺神经内分泌肿瘤，通常为单发结节状。•肿瘤质地坚硬，包膜多不完整，一般为良性。•分为功能性和非功能性两大类。功能性神经内分泌肿瘤的CT表现•多数肿瘤较小，不造成胰腺形态和轮廓改变，且密度类似正常胰腺，仅少数肿瘤较大，出现局限性肿块。•增强ct检查，绝大多数功能性神经内分泌肿瘤都是富血供性，因而动脉期肿瘤强化明显高于正常胰腺组织，但静脉期肿瘤密度与正常胰腺组织密度接近。•少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变，恶性神经内分泌肿瘤。•除显示上述胰腺肿瘤本身病变外，还可以发现肝或胰周淋巴结转移。非功能性神经内分泌肿瘤的CT表现•ct表现为胰腺较大肿块，直径可达3-24cm，平均10cm。•多发生在胰体、尾部，肿块密度可不均匀，可出现液化坏死。•1/5病变内有结节状钙化。•增强ct检查肿瘤实质部分表现较明显强化，坏死部分仍呈低密度。•如果发现肝转移，局部淋巴结肿大，则提示为恶性。胰腺实性假乳头状瘤•SPN是一种少见的良性但具有恶性潜能或低度恶性的肿瘤，好发于年轻女性。•可发生于胰腺任何部位，胰头、胰尾部多见，肿瘤可主要位于胰外，仅部分与胰腺组织相连。胰腺实性假乳头状瘤的CT表现•肿瘤多位于胰腺边缘，呈外生性生长，为囊实性，可大可小，包膜完整，境界清晰，可见钙化。•肿块内部结构的表现取决于肿瘤实性和囊性成分比例，常表现为囊实性混杂密度，偶见单纯囊性或单纯实性肿块密度，瘤内可有出血。•增强扫描实性部分呈渐进性强化，其强化程度略低于正常胰腺组织，包膜强化较明显。报告规范•肿瘤生长部位•单发或多发，病灶大小•胰管直径，病灶是否与胰管相通•有无壁结节，有无钙化•增强扫描表现•与周围组织关系•有无肿大淋巴结•有无转移