胰腺的超声诊断

胰腺的超声诊断2018.1.30胰腺的解剖结构•胰腺的超声解剖：胰腺横贴在上腹部腹膜后间隙，是一个无包膜的腹膜后脏器。胰腺于正中线横跨第1~2腰椎的前方为形状狭长的腺体。它的体表投影是：胰腺的上缘相当于脐上10cm，胰腺的下缘相当于脐上5cm。分头、颈、体、尾四部分。胰腺解剖胰腺超声检查方法•检查方法：现在第1~2腰椎平面行横切扫查腹部，然后上下移动，亦可行右低左高斜形扫查，在于观察胰腺形态的全貌。横切扫查后纵切作为补充。根据需要采取仰卧位、坐位或俯卧位，而已坐位最为重要。胰腺的正常声像图与正常值胰腺的形态：胰腺横切面时，呈蝌蚪形、哑铃形或腊肠形，边界整齐、光滑，纵切时，胰头呈椭圆形，胰体呈近似三角形，胰尾呈梭形或菱形。胰腺内部结构•胰腺内部结构：•胰腺内部呈均匀性细小光点回声，常稍强于肝脏回声，主胰管可显示，呈内径均匀、无饱满感的管道结构胰腺大小•胰腺大小：胰腺大小多采用切线测量法，一般胰头厚度小于2.5cm，胰体、胰尾小于2.0cm，主胰管内径1~2mm。正常胰腺超声图像胰腺疾病•常见的超声疾病有：•急性胰腺炎•慢性胰腺炎•胰腺脓肿•胰腺囊肿•胰腺肿瘤急性胰腺炎•概述：•急性胰腺炎是在各种致病因素作用下，胰腺的胰酶被激活外逸，发生胰腺自身消化。急性胰腺炎在病理上分为水肿型（间质型）和坏死型（出血坏死型）前者以间质水肿、充血、炎症细胞浸润渗出为主，后者以胰实质坏死、出血和血栓、脂肪坏死为主。急性胰腺炎可由暴饮暴食、酒精中毒、创伤、手术、内镜检查、高脂血症、胆道结石或蛔虫、胆胰肿瘤等引起。急性胰腺炎超声表现•1.灰阶超声（1）胰腺弥漫性肿大：以前后径增加为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与该部位胰管梗阻形成的局限性炎症有关。（2）形态和边缘的变化：比大小更能客观的反映胰腺的病理变化。水肿型胰腺边缘整齐，形态规则出血坏死型胰腺边缘模糊，形态不规则，与周围组织分界不清。急性胰腺炎超声表现•（3）内部回声：水肿型为均一的低回声，出血坏死型呈高低混合回声，可见液化和钙化灶。•（4）胰管：轻度扩张或不扩张，如胰液外漏扩张可消失或减轻。•（5）积液：常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙。水肿型渗出较轻，出血坏死型则较严重，甚至出现腹盆腔和胸腔积液。•（6）胰腺脓肿：胰腺正常结构消失，病灶为不均匀混合回声。2、彩色多普勒超声由于急性炎症的渗出和肠气干扰，胰腺血流显示困难。坏死区内血流信号完全消失。3、超声内镜比普通超声能更敏感地检出胰腺肿大，回声异常和胰周液性暗区。急性胰腺炎诊断要点•（三）诊断要点•多数病例超声表现典型，结合临床和血淀粉酶检查一般可得到诊断。但10%-30%的病例超声检查可无异常。急性胰腺炎可在慢性胰腺炎的基础上发作，声像图同时可见慢性胰腺炎的改变。急性胰腺炎慢性胰腺炎•慢性胰腺炎是慢性炎症所致的胰实质破坏和广泛的纤维化，胰腺腺胞和胰岛细胞的萎缩和消失，胰腺内、外分泌的不足，在我国胆道疾病是慢性胰腺炎的主要病因，胰腺炎与胆结石并存率达18%-50%。另外，长期大量饮酒、肠液返流、胰管梗阻、高钙血症和高脂血症等也可引起慢性胰腺炎。•病理上分为三型：（1）慢性钙化型。以胰腺硬化、钙化、胰体缩小、胰管扩张和结石形成为主。（2）慢性梗阻性。我国此型多见，系由胆道疾病所致的胆源性胰腺炎。主要为炎症细胞浸润和纤维组织增生，胰腺萎缩不明显。（3）慢性炎症型。少见，仅有炎症细胞浸润。•灰阶超声（1）胰腺大小：无一定规律，取决于病理类型，文献报道28%-50%的慢性胰腺炎大小正常，其余多有不同程度肿大，少数缩小。还可发生局限性肿大，即局限性胰腺炎，又称肿块形成性胰腺炎。•（2）形态和边缘：胰腺饱满、僵硬，边缘不整，是慢性胰腺炎的重要超声表现。•（3）内部回声：多有不同程度的回声粗糙，钙化型有回声增高或见斑点状强回声。梗阻性以低回声为主并后方回声衰减，是纤维组织弥漫增生的结果。•（4）胰腺结石：点状或块状强回声伴声影对诊断甚有帮助，常见于钙化型胰腺炎。•（5）胰管扩张：钙化型因结石形成，胰管扩张明显，梗阻型常为轻中度不规则扩张，粗细不均或呈串珠状。•（6）胰腺假性囊肿：胰内和胰周囊性病灶，囊壁厚而不规则，边界模糊，囊内可见弱回声，•2、彩色多普勒超声检查可无特殊改变。•3、超声内镜能更敏感地检出胰腺包膜不规整。内部回声不均匀，细小钙化灶和结石，以及胰管的串珠状改变。（三）诊断要点慢性胰腺炎的声像表现与病变类型有关。有价值的诊断指标为：胰腺结石、胰管不规则扩张、胰腺边缘不整、内部回声粗糙。胰腺囊肿•胰腺囊肿包括真性囊肿和假性囊肿两种。•真性囊肿：发生在胰腺组织，小的囊肿在胰腺内，大的囊肿突出于胰腺表面。•真性囊肿的分类：•（1）先天性囊肿；•（2）潴留性囊肿；•（3）寄生虫性囊肿；•需与以下疾病鉴别：•胰外囊肿•胰腺血肿、脓肿胰腺假性囊肿•胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，由血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，囊壁由炎性纤维结缔组织构成，囊内无胰腺上皮层衬垫，因此称为胰腺假性囊肿。•B超检查准确率高达95%～99%，不仅可断定囊肿的大小位置而且可识别囊肿的性质，囊壁的厚度，囊内清晰度，其间有无房隔。因此应作为胰腺囊肿的首选检查方法，可多次检查动态观察，以指导治疗及确定手术时机与方法。胰腺假性囊肿超声表现•囊肿单发或2~3个，表现为大小不等类圆形或不规则形无回声，囊壁薄或较厚、或厚薄不均匀，可有分隔，坏死或继发感染者囊内部可见点片状中等回声或低回声。囊肿与胰腺相连或不连。大的囊肿常挤压周围器官，使其受压或移位，并与周围器官粘连。胰腺假性囊肿胰腺肿瘤•胰腺肿瘤分类：•胰腺囊腺瘤与囊腺癌•胰腺癌•胰岛细胞瘤•胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤•胰腺实性假乳头状瘤•胃泌素瘤•胰高血糖素瘤•壶腹癌•胰腺其他肿瘤胰腺囊腺瘤•囊腺瘤好发于胰体尾部，它分为两类：一类是小房囊腺瘤，呈蜂窝状多囊结构，内无乳头。此类无恶变倾向。另一类是大房囊腺瘤，囊壁较厚，内可见乳头状突起。此类有恶变倾向。胰腺囊腺瘤超声图像诊断要点•超声图像诊断要点：小房囊腺瘤显示为杂乱强回声，间杂多个大小不等类圆形液性暗区，较小的囊仅显示前后壁亮线，病变区类似实性肿块，但后方回声增强是其特征。大房囊腺瘤显示为多房囊性结构，有较厚囊壁，壁内有乳头状凸起及不规则实性区，后方有回声增强效应。彩色多普勒显示囊壁及实性区血流色彩丰富。胰腺囊腺癌•囊腺癌与囊腺瘤声像图难以区分，囊腺癌彩色多普勒显示团块内部血流色彩丰富，有搏动性，脉冲多普勒可检测到。实时图像显示囊壁较厚、附壁实性团块较大、外形不规整。复查肿物生长迅速，外形变化较明显、合并腹水或有其它部位转移灶等情况时考虑囊腺癌。胰腺囊腺癌声像图胰腺实性肿瘤•胰腺实性肿瘤分为外分泌瘤和内分泌瘤。•外分泌瘤指发生于胰岛细胞以外肿瘤，良性胰腺外分泌瘤最常见为囊腺瘤，前文已经介绍。其它还有脂肪瘤、纤维瘤、腺瘤、•肌瘤、粘液瘤、血管瘤、血管内皮瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤等，均极少见。恶性外分泌瘤有胰腺癌和肉瘤，以前者最为多见。•胰腺癌声像图特点•胰腺癌声像图特点：•（1）多发于胰头，可占80％，病变区胰腺局限性肿大，内见实性低回声团块，边界清晰，外形不规整，后方有回声衰减。早期较小的胰腺癌不引起胰腺大小、外形改变，病灶呈圆形，边缘光滑、规则，内回声较低，尚均匀，后方回声衰减也不明显。少数弥漫性胰腺癌胰腺普遍肿大。•（2）主胰腺管多扩张，大于3mm，胰头部肿块可压迫、侵犯胆总管末端，导致胆道狭窄、闭塞、扩张。•（3）常伴肝脏转移灶及周围淋巴结肿大。(4).彩色多普勒表现：胰腺癌局限性低回声团块内部可见星点状搏动性彩色血流，周边可见血管受压绕行呈彩色环；弥漫性胰腺癌胰腺内可探及血管迂曲扩张，色彩丰富。脉冲多普勒于上述部位取样，可检测到动、静脉血流频谱，PI及RI减低。弥漫肿大的胰腺可压迫门静脉、腹腔动脉、肠系膜上动、静脉和脾静脉。彩色多普勒可直接显示其走行异常及其管腔内血流色彩紊乱，脉冲多普勒可显示其流速改变。胰腺癌胰岛细胞瘤声像图特征•胰岛细胞瘤声像图特征：•（1）功能性胰岛细胞瘤多发于体尾部，体积较小，直径1－2cm，单发。声像图显示胰体尾区类圆形实性低回声或强回声团块，边界清晰。肿块稍大者内回声可粗大不均，•中心伴坏死时可出现片状无回声区，钙化可出现强光斑。主胰管一般无扩张。••（2）无功能性胰岛细胞瘤：一般体积较大，在胰体尾区探及类圆形或不规则形实性包块，边界清晰，包膜完整，胰腺系统疾病超声诊断5内回声杂乱不均，强弱不等。有坏死时中心可出现片状液性暗区，主胰管不扩张。无功能胰岛细胞瘤壶腹部癌•壶腹部癌指生长在胆总管壶腹部的癌肿。临床习惯将主胰管末端、胆总管末端、十二指肠乳头部癌总称壶腹周围癌。壶腹部癌•壶腹部癌超声表现主要有癌肿本身的直接征象和由其引起的胆总管下段梗阻的间接征象。•直接征像：扩张的胆总管末端可探及低回声肿块。左侧为胰头，胰头无异常。右前方为十二指肠第二部。部分肿块可突入胆总管或十二指肠腔内，饮水后十二指肠腔扩张，可显示肿块回声。肿块体积较小，直径一般1.0－3.0cm，边界欠清晰，一般为类圆形略呈分叶状、实性低回声团块，少数可呈高回声。弱回声团块中心可有强回声团，是其特征之一。•间接征像：•（1）胆道全程严重扩张：表现为肝内胆管扩张及胆囊增大。（2）主胰管扩张：声像图上主胰管从头至尾全程严重扩张，超声同时显示胆总管和胰管扩张，称“双管征”。（3）晚期可有胰头受侵，周围淋巴结肿大。谢谢！