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胰腺病变的影像学诊断1、胰腺炎2、胰腺3、胰腺实质性乳头状上皮肿瘤4、实性假乳头状瘤5、浆液或粘液性囊腺瘤6、胰岛细胞瘤7、胰后囊肿（淋巴管瘤）★胰液量750ml-1500ml/d★多种消化酶★胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素D细胞-生长抑素等胰腺的外分泌、内分泌功能胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎一、急性胰腺炎概述•急性胰腺炎（AP）是临床最常见急腹症之一，是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化学性炎症。死亡率高：其中重症胰腺炎国内死亡率为25%-40%，国外为15%-30%，主要原因是胰腺及胰周组织坏死继发感染。•常见病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食等。临床表现★腹痛饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★恶心,呕吐★腹胀病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症★腹膜炎体征★其他:Gery-Turner征、发热、黄疸、Cullen征、休克实验室检查★胰酶测定:血淀粉酶-高于100U/L,发病后2小时开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.尿淀粉酶-高于460U/L,发作后24小时升高,可持续1-2周.急性胰腺炎诊断原则(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍(3)急性胰腺炎特征性的CT表现符合以上三条中两条即可诊断急性胰腺炎CT检查方法•检查前准备：患者空腹。有造影剂禁忌症者仅做平扫，无禁忌症者可行碘过敏试验后行增强扫描•CT平扫：•扫描范围:常规自肝顶部至肾下级，特殊者可向上下延伸。扫描层厚2mm。•意义：平扫能发现胰腺肿大、密度减低、轮廓不清，有无出血和钙化等，但对胰腺坏死、水肿程度以及胰周、胰外多间隙渗液情况鉴别存在一定困难。增强扫描：动脉期时间延时20～30s;胰腺期时间延时35-40s左右;门静脉期延时60s左右，肝脏期延时65-79s。选择在胰腺实质期及门静脉期进行扫描，胰腺实质增强程度最高，胰腺病灶增强差值最大，此时胰周动静脉显示最佳，有利于发现胰腺实质内坏死灶、水肿区，而且还有利于判断胰周血管的受累状况。胰腺解剖位置胰腺为腹膜后的狭长腺体，属腹膜后器官，可分为头、颈、体、尾四部分；胰头三面为十二指肠围绕，前方为横结肠系膜，后方为下腔静脉，胆总管等，胰头左后下部有一突出部绕至肠系膜上动静脉后方为钩突；胰颈位于胃幽门部后下方，后方为门静脉起始段，胰体前方与小网膜囊相邻，后方为腹主动脉，双肾及脾静脉，胰尾行经脾肾韧带之间，末端达脾门。肝脏胆囊肝固有动脉门静脉胆总管下腔静脉肝总动脉腹腔干脾动脉胰颈胰管胰体胰尾钩突升部肠系膜上动脉肠系膜上静脉胰头水平部十二指肠乳头降部副胰管腹膜后间隙•腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称，它上达膈，下至盆腔，两侧与腹膜下筋膜连续，并经腰肋三角向上与后纵隔相通。以肾筋膜为中心，腹膜后间隙为三个间隙：•1.肾旁前间隙：位于腹后壁的壁腹膜、侧椎筋膜和肾前筋膜之间，内有胰、十二指肠，升、降结肠等器官。包括肾筋膜前层、双侧结肠后间隙、横结肠系膜、小肠系膜根部、胰周主要韧带结构等。•2.肾周间隙：由肾前后筋膜围成，内有肾、肾上腺、肾脂肪囊和输尿管等。•3.肾旁后间隙：位于肾后筋膜、侧椎筋膜和腹横筋膜之间，内有肾旁脂体。•胰周是指：双侧肾旁前、后间隙；肾周间隙；腹膜下间隙（网膜囊、肝肾隐窝、肝下间隙、脾肾韧带、左右结肠旁沟、髂窝、腹盆腔积液）。•远处扩散（盆外、膈下间隙、双肺受累和胸水）急性胰腺炎的CT表现一、胰腺改变：①胰腺体积改变：胰腺体积增大是胰腺炎最早的表现,同时胰腺边缘趋于模糊。②胰腺密度改变：胰腺整体密度不均匀,胰腺水肿的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),坏死区域的CT值更低,而出血区域的CT值高于正常胰腺,达(50-70Hu),增强后无强化低密度区为坏死区。③胰腺包膜改变：正常时CT不易显示,当胰腺发生坏死或包膜下积液时,包膜即被掀起,厚1mm左右,在体尾部显示清晰,易被破坏,并累及胰周。二、胰周改变：胰腺炎性渗出致胰腺边界模糊不清，胰周出现脂肪坏死，表现为胰周脂肪密度增高、模糊。胰周积液以小网膜囊(最常见),肾旁前间隙(左侧最常受累)；若外渗胰液积聚于胰腺内,表现为局限性小低密度区,称胰内积液。肾前筋膜尤其是左侧肾周筋膜可受累增厚，炎症可穿破肾周筋膜进入肾周间隙。三、胃肠道改变：炎症可影响相邻胃壁产生灶性胃壁增厚改变；若波及十二指肠，小肠和横结肠时可以反射性引起肠道积气,积液；十二指肠降段可因胰头增大，胰周水肿而受压；胰周积液及假性囊肿可压迫邻近肠道造成梗阻；病变还可从横结肠及小肠系膜根部向肠系膜扩散,可引起水肿、蜂窝织炎、积液、出血、坏死等,其中以前两项最常见。四、远处扩散：AP向前累及后腹膜，引起腹腔积液或腹膜增厚；向下、向后经肾旁间隙扩散致椎旁、盆部腹膜外间隙甚至大腿上部；经小网膜囊及园状韧带裂隙入肝，经横结肠系膜达到横结肠，还可由网膜囊经网膜孔进入腹腔，向上可累计膈肌引起胸腔积液、胸膜增厚。四、胰腺并发症：1、蜂窝织炎：常发生在胰体和胰尾，故常累及小网膜囊及左肾旁前间隙，病变轻微时CT上仅表现为肾前筋膜增厚，严重时表现为大片低密度软组织影，形态不规则,无包膜，不增强。它可沿横结肠及小肠系膜蔓延，向下可达盆腔，大腿上部，并可继发坏死和感染形成脓肿。2、脓肿：通常在病程的3周以上发生，胰内、外积液、坏死组织、蜂窝织炎都可继发感染形成脓肿，密度低于蜂窝织炎，但高于一般积液和假性囊肿内的液体，增强后壁可有强化；脓肿的可靠征象为病灶区域内出现气体，多呈不规则小气泡或与坏死组织混合存在。3、假性囊肿：常在病程的第4-6周形成,为积液未能及时排空，吸收，被纤维囊或肉芽组织所包围而形成。囊肿可发生于胰腺任一部位，并与积液扩散途径分布范围一致。病变形态多发类圆形，大小不一,多数为单房，囊壁较均匀，厚薄不一,增强后囊壁有不同程度强化,其内液体一般密度较低,伴有出血或坏死组织较多时,其内密度不均,呈混合密度。急性胰腺炎严重程度CT平扫分级，按Balthazar分级法进行分级。分为五级如下：•A级：胰腺及胰周脂肪显示正常，（表现为淀粉酶升高）。评分为0分。•B级：胰腺局部或普遍增大,胰腺轮廓不规则，胰周脂肪层尚正常，未见胰周渗液。•评分为1分。•C级：胰腺肿大,炎症累及胰周，表现为胰周脂肪层模糊呈网状或条索状水肿或脂肪层消失。•评分为2分。•D级：除上述表现外，胰周有单个胰液储留或有蜂窝织炎。评分为3分。•E级：胰周两个或两个以上区域胰液储留，或胰内或以外气体出现，或脓肿形成评分为4分。•急性胰腺炎在Balthazar分级法上水肿型主要分布在A、B级和C级；•出血坏死性胰腺炎主要分布在D、E级。A、B两级均为水肿性；C级水肿性占多数；D级、E级水多为出血坏死性型。胰腺、胰周、胰外扩散范围分级标准Ⅰ级：胰腺不大，无胰周受累Ⅱ级：胰腺肿大，胰腺平面胰周间隙受累Ⅲ级：胰腺明显增大，广泛的肾旁前间隙受累，包括肾筋膜前层。结肠后间隙、小肠系膜根部、网膜囊、胰周韧带等。Ⅳ级：Ⅲ级+肾旁后间隙或肾周间隙和（或）腹膜下多间隙或（和）其它远处扩散（如腰肌、盆外、髂窝、膈下间隙、胸腔、下肺野）二、胰腺导管细胞腺癌（胰腺癌）•胰腺最常见的肿瘤。•40岁以上中老年多见。•早期症状无特异性，可出现梗阻性黄疸。•胰头癌常见，且症状出现较早。•绝大多数源于胰管上皮，极少部分源于腺泡上皮。•常局部侵犯（血管、神经、邻近脏器）或远处转移（血行、淋巴）。•CT是首选的检查方法。胰腺癌影像学表现【X线表现】胰头癌上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲扩大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字征。【CT典型表现】•胰腺局部增大、肿块形成：是主要和直接征象。•胰腺密度改变：多低密度，均匀或不均匀，也可等密度。•增强CT表现：多为少血供肿瘤表现。有助于发现较小的肿瘤。•胰头癌可见胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、静脉移位。胰腺癌影像学表现•胆、胰管梗阻：胆总管、胰管同时显示，称“双管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊肿、胰腺炎。•肿瘤侵犯周围血管：与血管间脂肪间隙消失、包饶血管、血管变形及血管内癌栓。为可切除性的依据。•肿瘤侵犯周围脏器：胃肠道、网膜、系膜、脾脏等。•肿瘤转移：血行—肝脏等；淋巴—腹膜后、肝门区及胃周。【MRI】•横断面所见与CT相同。•MRCP可显示梗阻扩张的胆胰管。小胰腺癌螺旋CT:胰头癌胰头癌:双管征胰腺癌侵犯周围结构胰腺癌肝脾转移胰腺癌肝、脾转移胰腺囊腺癌胰腺癌少见表现1：囊性变占胰腺癌比例8%大的肿瘤中央有坏死和化类似假性囊肿或囊性肿瘤导管内乳头状囊性肿瘤强化少见表现2：强化早期高强化（高密度）强化早期及胰腺期等密度部分延时强化（纤维组织增生）强化少见表现3动脉期边缘强化，中间不强化为低密度平衡期为高密度少见表现4：弥漫性浸润区别于自身免疫性胰腺炎、淋巴瘤、转移瘤术前可切除性评估---螺旋CT螺旋CT判断肿瘤可切除的准确率约为80%，判断肿瘤不可切除的准确率可达100%北京协和医院采用螺旋CT三维重建技术将胰腺癌术前可切除性评估的准确率提高至91.3％，病例数已累积600余例，基本取代了血管造影等有创检查术前可切除性评估---MRA正常动、静脉像胰腺癌侵犯门静脉不可切除—肿瘤侵犯肝动脉不可切除2例—肿瘤侵犯肠系膜上动脉、肝动脉三、胰腺实质性乳头状上皮肿瘤常见表现：低度恶性边界清楚的肿块术后切除无瘤生长少见表现1：约15%有恶变、侵及周围组织老年男性多见多部位同时发生肿瘤累及胰管（扩张或感染）乳头状上皮肿瘤乳头状上皮肿瘤四、实性假乳头状瘤的CT表现•平扫密度极不均匀，肿块边缘较光滑，于胰腺分界清晰，有时可见钙化（约占病例的30%左右，均出现于周边部分，钙化呈细条状或斑点状）•增强后不均匀强化，期内似见裂隙状改变，实质结构明显强化•包膜完整与否是判断良性和低度恶性的重要依据实性假乳头状瘤五、浆液或粘液性囊腺瘤常见表现：中年或老年女性多见浆液性囊腺瘤2cm多个小的囊肿呈蜂窝状改变病变中央星状钙化良性倾向性粘液性囊腺瘤2cm多房或单房分隔状囊性病变恶性倾向性浆液性囊腺瘤各种各样的大囊状体分叶状外形位于胰头薄壁壁无强化与假性囊肿及粘性性囊腺瘤相区别黏液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤六、胰岛细胞瘤发生于胰岛细胞的肿瘤，分功能性和非功能性肿瘤。肿瘤血液供应丰富。（1）功能性胰岛细胞瘤：胰岛素瘤最常见，其他有胃泌素瘤、胰升血糖素瘤等。肿瘤体积较小，直径1~2cm。单发或多发。（2）非功能性胰岛细胞瘤多发生在胰体尾部，直径一般大于2cm。CT表现体积较小的肿瘤，CT平扫难以发现。CT增强扫描，病灶强化明显，呈均匀高密度；若肿瘤较大可明显强化但不均匀。（3）恶性胰岛细胞瘤可以有邻近组织侵犯，淋巴结转移和肝转移。非功能胰岛细胞瘤动脉期门静脉期胰后囊肿（淋巴管瘤）