肾上腺静脉取血术及注意事项--何德化

肾上腺静脉取血术及注意事项厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所何德化概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。背景•特发性醛固酮增多症(IHA:idiopathichyperald-osteronism)和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producingadenoma)是原醛症(PA:primaryaldosteronism)最常见的两种亚型,分别占原醛症的70%及30%。腺瘤患者手术能治愈,而特醛症患者手术疗效不佳,多用药物治疗,因此需要在术前对两者进行鉴别诊断。•最常用鉴别方法肾上腺影像学检查与体位激发试验(PST)。背景•PST原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性,不受肾素血管紧张素的影响,取站立位后血醛固酮不上升;而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性,且对血管紧张素反应增强,在站立位时,血管紧张素分泌升高即可使血醛固酮增多。背景•肾上腺的影像学检查目前仍是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段,但对于直径小于1cm的肿瘤,与IHA难以区别。•影像检查对原醛症患者,尤其是IHA易发生漏诊、误诊；体位激发试验在IHA及APA患者中有相当一部分重叠,因此需要其他手段辅助。背景•肾上腺静脉采血(AVS:adrenalvenoussampling)是一种原醛症鉴别诊断的方法，在分型诊断上敏感性和特异性均可达到90％以上，被公认为PHA诊断和分型的金标准。概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。肾上腺介绍1.解剖学：位于肾筋膜囊内，周围有丰富的低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚外侧与肝右叶内缘之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。侧支厚度小于10㎜，面积小于150㎜2，重量12～16g。2.组织学：皮质、髓质和基质。3.生理学：皮质产生和分泌醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质产生儿茶酚胺。正常肾上腺CT1.位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌之间；左侧：肾上极前方偏内侧2.形态：右侧：逗号状线条形或人字形左侧：倒Y字形、V字形、三角形。边缘平直或稍有内凹3.大小：厚度长度宽度=133cm，不超过同层面膈肌角厚度。4.信号特点：与肝脏相近。正常肾上腺CT正常肾上腺CT正常肾上腺CT正常肾上腺CT正常肾上腺CT肾上腺增生肾上腺腺瘤（右）肾上腺腺瘤（左）肾上腺静脉相关解剖肾上腺静脉与自肾上腺门发出的同名动脉伴行，两侧各1支，又称为中央静脉。左侧中央静脉经过整个左肾上腺纵轴，位置恒定，长1～4cm，直径4～5mm，向下与膈下静脉共干后，通常在脊柱左侧约1cm处进入左肾静脉。右侧中央静脉向尾侧成角，长1～15mm，直径3.5～5mm。右侧中央静脉或可为双支，总有1支中央静脉进入IVC。肾上腺静脉相关解剖肾上腺静脉相关解剖概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。术前注意事项•停服B受体阻滞剂、ACEI、ARB至少2周，利尿剂至少4周，安体舒通至少6周。可用CCB和α受体阻滞剂。•在固定时间段(早晨8～10时)进行操作，操作前患者卧床8小时•纠正血钾水平至正常值术前注意事项•完善肾上腺CT•术前NS500mlivgtt*2天，左手留置针•术前所有患者均在病房于右肘正中静脉置入20G的留置针（B.Braun公司产品）并固定备用（部分中心的做法）。概要1.背景。2.肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。3.AVS的注意事项及术前准备。4.AVS标准操作流程。PHA确诊患者，CT显示为“正常”肾上腺、单侧肢体增厚、单侧小腺瘤(1cm)或双侧腺瘤。适应症•年龄70岁•术日晨血压≧180/110mmHg•心功能不全Ⅲ-Ⅳ级•慢性肾功能不全，肌酐≧200µmol/L•血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病肾病患者•6个月内有不稳定心绞痛史或急性心肌梗死史•6个月内有脑血管意外史•患者本人不考虑手术治疗禁忌症AVS（传统股静脉路径）AVS（传统股静脉路径）•右侧肾上腺静脉向下成角过大•右侧肾上腺静脉变异较大•右侧肾上腺造影形态各异AVS（右侧肘关节入路）福医大附一院彭峰教授提供的影像右侧：MPA1;左侧TIG、JL4/5AVS（右侧肘关节入路）①导管选择相对简单，操作时间短。90%以上的患者右侧肾上腺插管使用5FMPA1导管即可成功，所有患者左侧肾上腺插管仅需使用1条5FTIG导管。②插管成功率较高，尤其适合初学者。③术后肘正中静脉穿刺点适度加压包扎，不需卧床制动。④并发症少。穿刺及导管到位典型AVS图像肾上腺静脉造影形态划分：①腺体型，②三角型，③“△”型，④蜘蛛型，⑤不规则型。术中注意事项•血样中过高浓度的碘对比剂可能会影响检测值的准确性（≤3ml）。因此，采样前尽量去除对比剂。采样时用10ml的注射器，采血量要求最少5ml，最好6ml。•抽吸时应注意：①间歇温和抽吸。②抽吸时注射器内保留一定量气体，以降低抽吸负压。③必要时自行回流（即让静脉血从导管尾端自行滴入采样瓶）。样本注意事项•备管：左右侧各备3管，2管测定醛固酮，1管测定皮质醇。下腔静脉备2管，分别测定醛固酮和皮质醇。•采血样后样本置于-15°至0°环境中转送并尽快检测。并发症•肾上腺静脉破裂（5-10%，右侧为甚）•肾上腺静脉血栓•肾上腺梗死•肾上腺血肿•采血失败（右侧可达30%）主要相关因素•导管操作不当•造影剂推注过多结果分析•第一步，判断肾上腺静脉插管是否成功。选择性指数(SI)：(左或右肾上腺静脉)皮质醇／(下腔静脉)皮质醇≥2时，可以确定导管位置准确，取血样本可靠。结果分析•第二步，即确认是否存在单侧优势分泌。•单侧化指数（LI）：优势侧(D)和非优势侧(ND)肾上腺静脉血醛固酮／皮质醇比值之比[A／C(D)：A／C(ND)]2•同时非优势侧肾上腺静脉和下腔静脉血醛固酮／皮质醇比值之比[A／C(ND)：A／C(P)]1注：A：醛固酮；C：皮质醇。AVS局限性•AVS告诉我们哪一侧肾上腺存在优势分泌，但不能说非优势侧不分泌。即手术切除优势侧后，非优势侧可能再次分泌。Thankyou!