肾内科――肾功能不全抗生素选择

肾功能不全和抗菌药物的使用药物体内代谢药物血液白蛋白结合游离肝脏代谢肾脏排出肾功能不全时如何选择、调整药物病史、体检、肾功能评级选择适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量肌酐清除率常见计算公式肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。肌酐清除率的计算标准法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐浓度（mg/dl）,Scr是血清肌酐浓度（mg/dl），V是24小时尿量（ml）。但是这个公式计算费时繁琐，一下列举几个快速估算血肌酐清除率的公式：肌酐清除率估算公式：Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)（女性×0.85）此处体重为实际体重肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl肾功能不全的分级成人80～120ml／min1期GFR正常或升高，伴肾脏损害。GFR902期轻度GFR下降，伴肾脏损害。GFR：60～893期中度GFR下降。GFR：30～594期重度GFR下降。GFR：15～295期肾衰竭。GFR＜15或透析肾功能不全时如何调整药物病史、体检评级肾功能选择适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量肾功能不全药物使用原则1尽量避免使用肾毒性药物2原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量肾功能不全时抗菌药物的选择维持原剂量或略减剂量需适当调整剂量需显著减少肾功能损害者忌用肾功能不全时抗菌药物的选择维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄肾功能不全时抗菌药物的选择剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等氟喹诺酮类：氧氟沙星等肾功能不全时抗菌药物的选择剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察氨基糖苷类万古霉素多黏菌素类肾功能不全时抗菌药物的选择肾功能损害者忌用四环素类(多西环素除外)：可加重氮质血症呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物阿奇霉素、头孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、肾功能不全时如何调整药物病史、体检评级肾功能选择适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量泰能说明书泰能说明书泰能说明书透析给药方案的调整血液透析腹膜透析连续性血液净化（CRRT）(持续至少24h血浆置换设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧－它们不能通过膜该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过水分子自由通过Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜血液透析和药物代谢药物分子质量小于992IU的药物分子可以通过弥散方式清除凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除药物蛋白结合率蛋白结合率90%难以透析清除血液透析和药物代谢药物的分布容积（Vd）Vd大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小药物的水溶性由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）血液透析和药物代谢常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化及血液透析时剂量的调整品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者青霉素类青霉素0.5h（约19%肝脏代谢，约75%的给药量于6h内经肾排泄）2.5-10h可清除，透析后给药阿莫西林1-1.3h（肝脏代谢，约60%的口服药量于6h内以原形经肾排泄，20%以青霉噻唑酸随尿液排泄）严重肾功能不全者可延长至7h血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外补充剂量阿莫西林克拉维酸1.5/1h可清除，透析中及透析后加1次剂量哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）延长2倍和4倍一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者头孢菌素类头孢唑林1.5-2h（不代谢，约80-90%的给药量于24h内以原形经肾排泄）12h血透清除缓慢，透析后补加0.25-0.5g头孢呋辛1.2-1.6h（约89%的药物在给药8h内经肾排泄）延长血透可以清除药物，每次血透后给予0.75g头孢西丁肌注：41-59min静滴：64.8min（不代谢，给药24h后约80-90%的药物以原形经肾排泄）明显延长血透可清除85%给药量，透析后加1g头孢曲松7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄，50-60%经肾，40-50%经肝脏）不明显血透不能有效清除药物（三嗪环）头孢唑肟1.7h（不代谢，24h内约80%的给药量以原形经肾排泄）延长血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给药头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒巴坦肾排泄）延长血透可清除部分药物头孢吡肟2h（85%原形肾排泄）延长血透可清除药物，血透后给药，血透患者1g负荷，以后0.5g，q24h品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者单环β内酰胺环类氨曲南1.4-2.2（大部分原形，肾脏）4.7-6.0血透可清除部分药物，血透后追加1/8负荷量碳青霉烯类亚胺培南西司他丁1h2.9-4h/13.3-17.1h血透可以清除药物，建议血透后补充1次剂量帕尼培南倍他米隆（克倍宁）70min/40min（肾排泄）延长美罗培南1h（原形，肾排泄）延长血透可清除药物，血透时增加剂量氨基糖苷类阿米卡星2-2.5h（不代谢，肾排泄）延长透析后给予正常剂量的2/3庆大霉素2-3h（不代谢，肾脏原形排泄）40-50h血透后可根据感染程度，补加1次1-1.7mg/kg依替米星1.5h（24h尿中排除80%原形药物）明显延长血液透析可以清除该药，血透后给药品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者喹诺酮类左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）延长血透可以清除药物，首剂500mg，250mg，q48h莫西沙星11-15h（22%原形和50%代谢物经肾排泄，25%经粪便排泄）肝肾功能不全的病人，药动学无明显变化（肝脏代谢，不依赖CYP）血液透析不能清除本品多肽类万古霉素6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本药（大分子）（但是有报道表明，血液灌注或血液过滤可提高血清除率）去甲万古霉素6-8h（24h内80%以上药物以原形经肾排泄）无尿者可延长至8-10日血透不能有效清除本药（大分子）替考拉宁70-100h（80%以上的药物在16日内以原形经肾排泄）延长血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量6mg/kg，每3天一次）腹膜透析和药物代谢原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药物清除增加。腹膜透析和药物代谢可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类腹膜透析和药物代谢肾功能正常血液透析腹膜透析头孢吡肟2gq8h透析后加1g1-2gq48h连续性血液净化（CRRT）和药物代谢机械因素CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量30ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除高分子合成膜能吸附部分药物而降低其血液浓度聚丙烯腈膜尤其对氨基糖苷类和左氧氟沙星有很强的吸附能力。药物因素：分子量、蛋白结合率、表观分布容积连续性血液净化（CRRT）和药物代谢肾功能不全和抗菌药物的使用根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据患者肾功能减退程度、抗菌药物在人体内排出途径、患者透析情况等调整给药剂量及方法。