58心肌梗塞

急性心肌梗死心电图演变心肌梗死的定义：冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性的心电图演变。诊断依靠典型临床表现，特征性心电图及血清酶学的动态变化确诊。心电图诊断阳性率约80%。内容：1、冠状动脉解剖2、AMI心电图基本图形3、AMI心电图病程演变4、AMI心电图的鉴别诊断一、冠状动脉解剖1、冠状动脉解剖左前降支：左心室前壁中下部、心室前间隔的前2/3及二尖办前外乳头肌和左心房。左回旋支：左心房、左心室前壁中下部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖办后内乳头肌。右冠状动脉：右心室、心室前间隔的后1/3和心脏膈面的右半部或全部。二、AMI心电图基本图形及机理AMI中心部分心肌发生坏死，坏死周围的心肌发生损伤和缺血。AMI的心电图改变表现为坏死区波形、损伤区波形和缺血取波形改变三者的合并。心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系（一）缺血区改变（myocardialischemia）心电图表现（面向损伤区外围导联）T波倒置、对称。（最早期T波宽大高尖）缺血性T波改变A.内膜下缺血，T波高耸直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。特点：1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。2．病理检查可无组织学改变。3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。（二）损伤型改变（myocardialinjury）心电图表现：面对坏死区导联ST段抬高、背对坏死区导联ST段压低。ST段抬高的形态A平台型，B弓背状型，C凸面向上型，D凹面向下型，E正常形态型，F单向曲线型面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对应的导联可出现ST段压低，称为对应性ST段压低。如急性下壁心肌梗死(II、III、aVF)，与其对应的I、aVL导联可出现ST段压低；后壁心肌梗死(V7、V8、V9)时，其对应的V1、V2导联可出现ST段压低。急性广泛前壁心肌梗死的演变过程下壁（II、III、aVF）对应性ST-T改变心电图表现：①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联，②ST段抬高呈弓背向上，③ST段抬高程度十分显著，有时可达10mm，④ST段抬高呈动态变化，一般于2~4w以后回至基线。特点：1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。2．病理检查：可无组织学改变。（三）坏死型改变（myocardialinfarction）心电图表现：异常Q波（Q1/4R深度，宽0.04s或QS，胸前导R波增生不良等）。钳夹冠脉后的实验性心梗特点：1．不仅影响复极，也影响除极。2．心肌受损达极度，不能恢复。3．病理切片，心肌组织坏死。各期价值：损伤型最大。二、心肌梗死的临床心电图诊断不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。（一）心肌梗死的分期1、超急性期2、急性期3、亚急性期4、陈旧性75165176_675165176_61．超急性损伤期（超急期）发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。（1）ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。（2）T波增高：T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。超急性期心肌梗死V2、V3、V4T波呈高尖型超急期ST-T改变A治疗前B治疗后ST-T回落2．急性期发生心肌梗死后12～24h内可由超急期转变为急性期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续数h～数d，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。（2）出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈QS型急性前间壁MI胸痛6h，V1-V3出现QS波，ST段斜行上升2-4mm急性前间壁心梗的演变A–F1-6d，G14d，H30d。此期在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包括QS波），ST段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。坏死型Q波、损伤ST抬高和缺血性T波倒置此期内可同时并存。3．亚急性期（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。如心肌梗死（前间壁）超过6个月，ST段抬高不能恢复，应考虑室壁瘤的发生。（2）T波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后，又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不全，T不恢复）或趋恒定不变。（3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。急性下壁心肌梗死亚急性期（3月）II、III、aVFC呈Qr波，ST不升高，T波倒置，V5、V6呈qR波急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化4．陈旧性期（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈QS波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。陈旧性下壁心肌梗死III、aVF遗留有坏死型Q波AMI的演变（前壁、后壁）(二)无Q波型心肌梗死其特征性心电图表现在ST段和T波，分为三型。无Q波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的诊断。1．ST段压低型：部分导联ST段压低1mm。2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高1～2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后转为压低。3．T波倒置型：部分导联T波倒置1mm多与ST段压低型并存。急性无Q波心肌梗死I、II、III、V1-4T波呈冠状T倒置，V2-4ST段下降，无Q波。（三）心肌梗死部位诊断左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联上有表现。心肌梗死的定位诊断部位导联前壁V3~6前间壁V1~3前侧壁V4~6高侧壁Ⅰ、aVL、V6下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7~9(Rv1,2增高)后侧壁V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I、aVL心尖V4~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF右室V3R~6R急性前间壁心肌梗死前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性广泛性前壁心肌梗死下壁心肌梗死急性正后壁心肌梗死（四）鉴别诊断1、avL导联出现QS或Qr波形：少数正常人在avL导联上出现，其与高侧壁心梗不同点在于：（1）I导联和左胸导联上不出现异常Q波。（2）avL导联上不出现明显ST-T改变，通常只有T波浅倒。（四）鉴别诊断2、III、avF导联出现QS、Qr或QR波形：III如单独出现异常Q波一般很少为病理性的，无重要意义。有时由于心脏位置变化，在III、avF导联均出现Q波，此时与下壁心梗不同的是（1）II导联通常不出现异常Q波，（2）III、avF导联不伴有ST-T改变，（3）在深吸气时以上导联Q波减小或消失。（四）鉴别诊断3、V1、V2导联出现QS波形：无器质性心脏病者有时在V1、V2导联出现QS波形，其特点是：1QS波一般只在V1、V2导联上，2V1、V2导联上无明显ST-T改变，3QS波光滑、无顿挫及切迹。（四）鉴别诊断4、左室肥大引起Q波：（1）在左室肥大时V1、V2导联（罕见V3导联）出现QS波，但V4导联不会出现异常Q波，（2）V5、V6导联的q波不消失，而V5、V6导联的R波电压增高（＞2.5mV），（3）有继发性ST-T改变，右胸导联的T波直立，（4）有人提出左室肥大时在低一肋间描记V1、V2导联时可能出现rS型，而在心梗时低一肋间描记QS波不会有变化。（四）鉴别诊断5、左束支传导阻滞引起Q波：在V1、V2甚至V3导联出现Q波，易与前间壁心梗混淆，其特点：（1）V1、V2（可累及V3）出现Q波，V4多为R波。（2）出现继发性ST-T改变，右胸导联T波直立（3）各导联QRS波时间明显增宽，且＞0.12秒。（4）V5、V6出现宽大而有切迹的R波。（四）鉴别诊断7、肥厚型心肌病：出现异常Q波的机会较多，约占该病例总数的50%。异常Q波是由于室间隔的异常肥厚，导致室间隔向左除级向量加大引起。（四）鉴别诊断8、急性肺栓塞：可出现类似下壁心梗图形，出现SI、QIII、TIII图形，其特点是：（1）病理性Q波通常出现于III导联上，很少出现在II导联及avF导联上，一般＜0.04秒，深度不超过本导联的1/4R。（2）avR导联出现qR或QR波而不出现rS型波。（3）III、avF导联的ST段不高，I与II的ST段降低。（4）右胸导联的ST段抬高程度较轻，且不超过V4导联。（5）图形改变持续时间短暂，呈一过性，不符合急性心梗图形演变过程。心肌梗死后室壁瘤（4年）V1-V4为Q波，ST段抬高4-5mm