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咳嗽病人的护理庄晨2013.10主要内容护理评估护理诊断及措施护理评价拓展知识病例分析53床周凤翰住院号：ZY37728性别：男年龄：89岁主诉：繁复咳嗽咳痰气喘30余年，加重3天既往史：慢性阻塞性肺疾病原发性高血压3级（极高危）冠心病护理评估简要病史患者因“繁复咳嗽咳痰气喘30余年，加重3天”由门诊拟“喘病”于2013-09-18，10：23由门诊收住入院。病史特点：患者咳嗽咯痰气喘反复发作30余年，曾多次于我院门诊治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，去年2月19日因咳嗽气喘加重于一院住院治疗，诊断为COPD急性加重，Ⅱ型呼衰。经抗炎平喘等治疗后，症情减轻后出院。患者3天前不慎感受风寒，咳嗽咳痰气喘又作，咯白色泡沫样痰，遂至我院门诊，为进一步系统诊治收住入院。刻下：时有咳嗽，咯痰量少，咯白色泡沫样痰，活动后胸闷气喘，乏力，流涎，纳差，夜寐欠安，二便调，下肢稍肿。体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：140/70mmHg，神志清楚，精神萎，轮椅推入病室，口唇轻度发绀，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形，双瞳等大等圆，光反射灵敏。耳鼻无畸形。咽红，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，两肺呼吸音粗，两下肺闻及湿性啰音，心率78次/分，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢可凹性肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑数。血常规示白细胞数10.79*109/L，中性86.7%，淋巴5.7%。血生化示随机血糖6.17mmol/L，尿素氮10.07mmol/L，肌酐140.7umol/L，血钾5.71mmol/L。相关实验室检查护理诊断清理呼吸道低效：与痰液粘稠、衰竭、咳痰无力有关气体交换受损与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关活动无耐力与长期频繁咳嗽小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。有感染的危险：自理能力缺陷与病人卧床、不能自主活动有关焦虑知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸清理呼吸道低效个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物而导致呼吸道受阻的状态。预期目标：病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅护理措施评估病人清理呼吸道的能力。协助病人取舒适的体位，如半卧位指导并协助病人进行有效的咳嗽、咯痰。给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应。雾化吸入，每天2次，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数每2小时协助病人翻身、拍背、咯痰1次。进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化。护理评价：痰液稀释，容易咳出。低效性呼吸型态护理目标：教会病人正确的呼吸方式，改善缺氧状态。护理措施室内保持适宜的温湿度（温度：22~24；湿度：50%~60%）持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化呼吸功能锻炼：束唇呼吸护理评价；病人学会正确的呼吸方式。睡眠形态紊乱：护理目标：患者睡眠质量改善护理措施尽量减少或消除影响病人睡眠的相关因素；为病人安排合理的活动及减少白天卧床、睡眠。提供良好的休息环境，夜间除了必要的操作尽量不打扰病人休息。健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识，教给病人诱导睡眠的技巧等。护理评价：患者夜间睡眠质量提高。活动无耐力护理目标：患者能够自助活在协助下进行合理的活动护理措施指导病人进行床上运动，加强四肢功能锻炼。循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力。合理的饮食，补充能量：①足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素②避免引起便秘的食物③避免引起腹胀的食物④少食多餐，细嚼慢咽护理评价：患者能够进行部分功能锻炼。有感染的危险：护理目标：患者不发生感染。护理措施严格无菌操作，消毒隔离制度。监测生命体征体温的变化。保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。关注化验及痰培养的结果。做好尿管的护理，防泌尿系相关感染。注意保暖，防呼吸道感染。养成良好的个人卫生习惯。在医生指导下合理应用抗菌素。护理评价：患者没有发生感染。自理能力缺陷护理目标：保持病人整洁，病人能够完成部分工作。护理措施加强基础护理，做到三短六洁与病人多沟通，了解病人的需要消除病人的依赖心理鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定护理评价：病人的自理能力得到锻炼焦虑护理目标：病人焦虑减轻。护理措施鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息护理评价：病人焦虑减轻。深呼吸、有效咳嗽和正确排痰①坐位，身体稍前倾②进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气3~5秒③连续2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。健康教育胸部叩击方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、避开脊柱，迅速而有节律地叩击，每次叩击1～3分钟，每分钟120～180次。注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执行胸部叩击后，立即吸痰。呼吸功能锻炼:缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯膈式或腹式呼吸①经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起②呼气时，腹部下陷