咳嗽诊治指南解析及临床应用

咳嗽诊治指南解析及临床应用目录咳嗽-最常见的呼吸道症状我国《咳嗽的诊断与治疗指南》的制定我国《咳嗽的诊断与治疗指南》最新版的解读指南的临床应用咳嗽--最常见的呼吸道症状一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上美国1991年有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查咳嗽--最常见的呼吸道症状1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南2005年我国咳嗽诊治指南(草案)2006年美国修订咳嗽诊治指南2008年我国咳嗽诊治指南修订版咳嗽诊治指南的制定与会专家：Irwins（美国胸科医师学会主席）FujimuraM（日本咳嗽研究会主席）等中美咳嗽诊治指南研讨会（2005,广州）广州会议2008.4.3参加指南修订的单位卫生部中日友好医院呼吸科林江涛广州呼吸疾病研究所陈荣昌、赖克方、钟南山第三军医大学新桥医院呼吸科王长征江苏省人民医院呼吸科殷凯生南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科王秋萍首都医科大学附属同仁医院张罗上海交通大学附属第一人民医院呼吸科周新同济大学附属同济医院呼吸科邱忠民中国医学科学院北京协和医院呼吸科许文兵中山大学第一附属医院消化内科陈旻湖沈阳军区总医院呼吸科陈萍浙江大学第二附属医院呼吸科沈华浩苏州会议2008.6.27三、我国《咳嗽的诊断与治疗指南》最新版的解读我国新老指南的比较一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物附件一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序八、慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与祛痰治疗附件20052009附件调整高渗盐水诱导痰检测方法食管24hpH值监测方法咳嗽激发试验方法咳嗽程度与疗效的评估诊断术语的改变咳嗽变异型哮喘(CVA)咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征(PNDS)（Postnasaldripsyndrome)上气道咳嗽综合征(UACS)(Upperairwaycoughsyndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管结核一、咳嗽的分类按时间分类：急性3周亚急性3-8周慢性≧8周按性质分类中国咳嗽指南2005一、咳嗽的分类按时间分类：急性3周亚急性3-8周慢性8周按性质分类:干咳,湿咳中国咳嗽指南2009二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它中国咳嗽指南2005,200924h食管pH值监测不能检测非酸性反流。非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。三、急性咳嗽的诊断与治疗急性气管-支气管炎的诊断与治疗（新增加）中国咳嗽指南2009急性气管-支气管炎定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。急性气管-支气管炎诊断：诊断主要依据临床表现。治疗：以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。三、急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。中国咳嗽指南2009四、亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽诊断1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感染后咳嗽治疗感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。中国咳嗽指南2009四、常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2005（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）鼻后滴流综合征（PNDs)定义：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。定义的变化PNDs鼻炎/鼻窦炎(R/S)上气道咳嗽综合征(UACS)2006年美国咳嗽诊治指南上气道咳嗽综合征（UACS）UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）UACS（PNDS）UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。中国咳嗽指南2009五、常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（二)咳嗽变异性哮喘（CVA）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）UACS的临床表现（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。中国咳嗽指南2009UACS的临床表现体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。中国咳嗽指南2009UACS诊断（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。中国咳嗽指南2009UCAS的治疗非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒首选第一代抗组胺药+减充血剂UACS/PNDs的治疗依据导致PNDs的基础疾病而定。变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组胺药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素首选慢性鼻窦炎初治方案对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周。第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时开创引流中国咳嗽指南2005鼻窦炎初治方案对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时鼻内镜手术治疗中国咳嗽指南2009五、常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（二)咳嗽变异性哮喘（CVA）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）CVA诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2005CVA诊断标准修订慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2009CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。五、常见慢性咳嗽的病因中国咳嗽指南2009（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）EB定义与临床表现1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南2005EB定义与临床表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。中国咳嗽指南2009EB的诊断（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。刺激性干咳或咳少量黏痰中国咳嗽指南2005EB的诊断（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2009EB的治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘及典型哮喘的比较五、常见慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2009（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。胃食管反流性咳嗽中国咳嗽指南2009GERD的最新全球定义食管症状食管外症状症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流症状（烧心、反流）反流性胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙