心衰的规范化护理流程的建立和实施.(终结)

LOGO新疆维吾尔自治区人民医院护理部魏兰心衰病人的规范化护理流程的建立和实施CompanyLogo充血性心衰指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心脏不能泵出足量的血来满足机体对氧气和营养需要的一种综合症。CompanyLogo随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率0246810心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-5960-6970-7980-89年龄(岁)0102030405060708090100新发心力衰竭的发生率(%)年龄(岁)45-5455-6465-7475-8485-94男人女人(b)CompanyLogoFraminghamStudy:男性女性心衰2年死亡率37%33%心衰6年死亡率82%67%CompanyLogoSudden&UnexpectedSuddenwithWorseningCHFProgressionofCHFalone(AdaptedfromEurHeartJ.)，心衰死亡的1/3定律1/3未预料猝死1/3心衰恶化基础上猝死1/3心衰进行性加重死亡猝死占一半以上CompanyLogo美国的统计资料：–每年有40-70万新增病人–每年25万直接或间接死于心衰–心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的2倍CompanyLogoCompanyLogo心力衰竭病因292000人群中的统计(UK)•冠心病52%•特发性心肌病13%•瓣膜疾病10%•酒精性4%•高血压4%•心房颤动3%•其它7%•不能肯定10%(Eur.HeartJ2000)CompanyLogo冠心病55.7%风湿性瓣膜病8.9%高血压13.9%扩张性心肌病7.5%其他14%2178例上海心衰住院病人调查（2001年)CompanyLogo心衰的分类慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭----急性肺水肿CompanyLogo可引起心力衰竭的心脏病冠心病、心肌梗塞：最常见的原因之一心肌炎和心肌病糖尿病心肌病高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全CompanyLogo诱发心力衰竭的因素感染心律失常血容量增加劳力过度或情绪激动、妊娠和分娩治疗不当原有心脏病加重或并发其它疾病CompanyLogo心衰治疗的发展史80年代以前，治疗目标是改善血流动力学和临床症状,洋地黄类和利尿剂。80年代以后，ACEI类药物的应用。90年代以后，受体阻滞剂的应用，延长病人的寿命，降低死亡率。CompanyLogo左心衰竭：一、症状1、呼吸困难：•劳力性呼吸困难、端坐呼吸•夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状x慢性心力衰竭临床表现CompanyLogo右心衰竭临床表现一、症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征CompanyLogo心脏收缩力心排血量急剧瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗入到肺泡和肺间质急性肺水肿病理生理CompanyLogo判断神智清不清做好护士记录作好保护性措施1、安置床档，阻止病人坠床2、取下病人的假牙、首饰3、修剪指甲CompanyLogo评估病人的缺氧情况非严重缺氧鼻导管2~4L/min严重缺氧面罩6~8L/min急性肺水肿鼻导管酒精湿化呼吸功能不全面罩加压/机械通气CompanyLogo治疗1、体位2、吸氧3、吗啡4、快速利尿5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄7、氨茶硷8、其他CompanyLogo护理评估健康史身心状况诊断检查胸片EKG心音、呼吸音尿液血液CVPPAWPCOCompanyLogo病人问题呼吸问题疲倦虚弱全身性水肿意识混乱重度焦虑CompanyLogo护理目标改善呼吸状况促进身心健康维持体液和电解质平衡保护病人安全减轻焦虑预防并发症CompanyLogo护理措施减少心脏工作负荷控制过量的液体潴留CompanyLogo减少心脏工作负荷坐位和半坐卧位适当的休息和活动控制食物的摄取预防便秘供给氧气药物的使用和观察非药物治疗的观察和护理CompanyLogo卧床休息的优点减轻心脏的工作负荷促进利尿作用减轻呼吸困难减少组织的需氧量减少静脉回流降低血压降低心率CompanyLogo心功能分级一级：日常活动无心衰症状二级：日常活动出现心衰症状三级：低于日常活动出现心衰症状四级：休息时出现心衰症状CompanyLogo体液过多的管理限钠饮食，限制饮水严格监测水钠摄入，24小时钠不超过2g水不超过1500ml饮食的控制*定期检测血清钠、钾，以防水电解质紊乱CompanyLogo护士的职责----监测和护理监测生命体征、SaO2监测监测CVPCOPAWPCI电解质、肾功能的数值每日测体重进量和出量的统计外周水肿情况药物的使用和观察CompanyLogo护士的职责----监测和护理休息和活动的指导营养的摄入心理/社会/精神的评估预防并发症对病人、家属的健康教育出院指导CompanyLogo监测---CVP中心静脉置管-操作配合：物品的准备与病人的沟通、心理安慰病人体位的摆放保证操作过程严格无菌-观察：生命体征的观察压力波形的观察并发症的观察-导管的护理：每日更换延长管及定时更换敷料换能器位置的摆放、每班调零导管保持通畅，导管不通畅时的处理肝素冲管液的配置尽早拔除CompanyLogo监测---CVP记录和交班：穿刺的日期导管的深度数值穿刺点有无出血、红肿敷料是否干燥与医生沟通：数值过高、过低时，穿刺点有红肿时与病人沟通：体位的摆放，不要牵拉、打湿CompanyLogo监测---电解质及时、正确采集血标本及时获取化验结果，关注数值的变化掌握结果异常时的临床表现和心电图表现异常结果时的及时汇报静脉补钾的注意事项：钾的浓度、速度CompanyLogo监测-体重用利尿剂前测体重每天一次相同的时间、相同的衣服、同一磅称记录CompanyLogo统计—进出量进量包括：口服量、静脉用量、冲管的液体等出量包括：尿量、引流量、大便量（腹泻时）汗液观察颜色、性状，与前一天的比较计算固体食物要准确，要有统一标准及时记录CompanyLogo休息和活动的指导急性期和重症心衰时应卧床休息心功能好转后可下床散步、气功、太极拳各种活动量力而行活动时脉搏大于110次/分，或比休息时加快20次/分，应停止活动活动时有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息CompanyLogo对病人、家属的健康教育家庭介入特别值得鼓励-病情的了解--帮助日常生活的起居；--合理活动的监控--治疗方案的参与--合理的服药--饮食的控制--心理支持--每天测体重CompanyLogo用药的观察强心药物利尿剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂β受体阻滞剂醛固酮拮抗剂胺碘酮其它---吗啡CompanyLogo利尿剂速尿：强效利尿剂-口服：20-100mg/d,2-4小时达高峰-静脉：如无低血压，可大剂量使用，H100mgBID-副作用：低血钾-注意：须监测血钾双氢克尿塞：中效利尿制剂，-轻度心衰-排钾，宜与保钾利尿剂合用-升高尿酸CompanyLogo利尿剂保钾利尿剂---与排钾利尿剂合用安体舒通氨苯蝶啶长期使用利尿剂易引起电解质紊乱----应随时监测CompanyLogo安体舒通保钾利尿剂,禁与钾剂，ACEI合用小剂量可与ACEI，袢利尿剂合用醛固酮拮抗剂CompanyLogo强心药物洋地黄制剂地高辛：适用于中度心衰维持治疗西地兰：适用于心衰伴快速房颤洋地黄中毒的表现影响洋地黄中毒的因素：心肌缺血、缺氧、低钾、肾功能不全、与其它药物的相互作用洋地黄中毒的处理地高辛浓度的监测CompanyLogoACEI作用：扩血管、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋、可改善心室及血管重构所有心功能不全者均适用药物：开搏通、悦宁定、洛汀新、雅斯达、一平苏、瑞泰副作用：刺激性咳嗽使用从小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量剂量较大时，注意低血压和肾功能可明显改善远期预后，降低死亡率CompanyLogoB-受体阻滞剂稳定、持续的疗效，从小剂量开始，2周倍增。通常在２－３月后出现效果严格的监测和指导下加量注意血压、心率，每次给药前测心率CompanyLogoIABP—观察反搏的临床效应四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVR下降，疼痛减轻或消失，CO增加，意识改善，尿量增多，MAP趋平稳CompanyLogoIABP—护理要点心血管系统监测HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP维持有效的舒张压抬高及最低舒张末压呼吸系统：*监测ABG，肺部听诊，CXRCompanyLogoIABP—护理要点泌尿系统：监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置外周血管：检查足背动脉，床头抬高小于30，避免置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况CompanyLogoIABP—护理要点神经系统：评估神志，瞳孔，四肢活动球囊护理：必须使用内置换能器不要在囊腔内抽血及手工冲洗CompanyLogoIABP—特殊情况下的处理-球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放气，夹住管腔，拔除球囊-心跳骤停时，EKG及ABP触发消失，将触发置于“Internal”*球囊停止工作时间不可大于30分钟CompanyLogoIABP--并发症动脉夹层撕裂，斑块脱落血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，肾动脉堵塞，出血，CompanyLogoIABP—拔管时的护理-调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。-拔管前球囊放气-拔管时放少量血-拔管后至少按压20分钟。平卧4-8小时CompanyLogo心血管系统呼吸系统外周血管泌尿系统神经系统护理要点CompanyLogo评价评价项目应包括：1.病人的呼吸困难情形是否已经减轻？呼吸是否比较容易？2.病人是否能获得身心两方面充分的休息?3.病人是否能叙述采取哪些措施可以减轻心脏的负荷?4.病人水肿情形是否已减轻?皮肤是否完整无破损?CompanyLogo评价5.病人是否能叙述饮食受限制的种类？是否能完全遵守饮食的限制?6.病人的体液和电解质是否能维持平衡?有无水分和钠的滞留情形?7.病人是否能叙述按时服药的重要性?是否能按医师处方正确的服药?CompanyLogo护士应掌握的知识和技能心衰的临床表现心衰病人的处理原则心衰病人的体液管理各种血流动力学数据的正常范围和所代表的意义治疗心衰药物的作用和观察急性左心衰的护理重点心衰病人的抢救流程CompanyLogo护士应掌握的知识和技能心电图机的使用IABP的使用监护仪的使用微量泵的使用CompanyLogo加强您周边人群的健康教育。。。。。LOGO