心衰的识别和处理

心衰的识别和处理----孔旭钢《中国心血管病报告2012》我国心力衰竭现患不容乐观•北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。•我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。•中国35-74岁的人群中，现有400万患者•慢性心衰发病率为0.9%•CHF患者住院30d死亡率5.4%定义•心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。其主要的临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。根据左室射血分数分类d左室射血分数（LVEF）≥45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HF-PEF①射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性心衰a典型心衰症状b典型心衰体征c左室射血分数（LVEF）＜40%②射血分数保存心衰（HF-PEF）或舒张性心衰a典型症状b典型体征cLVEF正常或轻度降低，且左室末扩大e存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等分类•根据心衰发生的时间、速度和严重程度分为：慢性心衰急性心衰主要的两个发病机制，干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础临床表现心衰的分期、分级6min步行试验•重度：＜150米；•中度：150—450米；•轻度：＞450米；除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。1、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（IIa类，C级）。心衰的治疗•HF-REF治疗•HF-PEF诊断与治疗•急性心衰治疗HF-REF治疗•一般治疗•去除诱发因素•监测体质量•调整生活方式•药物治疗•利尿剂•ACEI•Β受体阻滞剂•醛固酮受体拮抗剂•ARB•非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD•地高辛•依伐布雷定•神经内分泌抑制剂的联合应用•有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物•心理和精神治疗•氧气治疗慢性心衰的药物治疗•可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。•可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。•可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物•有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级）•首选袢利尿剂•噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。•小剂量开始，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物•所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）•阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级）•慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病死率•适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）β受体阻滞剂•3个经典的针对慢性收缩性心衰的大型临川研究（CIBIS-II、MERIT-HF、COPERNICUS）分别应用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，病死率相对危险分别下降34%、34%和35%，同时降低心衰住院率28%~36%。醛固酮受体拮抗剂（RALES、EPHESUS研究证实）神经内分泌抑制剂的联合应用•ACEI+BB：黄金搭档•产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。•ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角•进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF-REF的基本治疗方案。•ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。•ARB+BB/醛固酮拮抗剂•不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。对于窦房结阻滞剂伊伐布雷定的新指证•基于SHIFT试验的研究结果，伊伐布雷定目前被认为可以降低窦律以及射血分数≤35％、心率≥70bpm、有持续性症状（NYHAII-IV级）的心衰患者的住院风险。尽管患者已给予了询证医学推荐的BB、ACEI和MRA治疗（Ⅱa类，B级）。•不能耐受BB、心率≥70bpm的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）•不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。SHIFT研究If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究国际多中心研究，6558例患者，37个国家,677个中心≥18岁心力衰竭NYHAⅡ-Ⅳ级缺血性/非缺血性病因左室收缩功能不(EF≤35%)心率≥70次∕分窦性心律12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史入选标准主要终点心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达18%(p0.0001)，绝对风险降低4.2%显著降低因心衰引起的死亡风险达26%、住院风险达26%使用伊伐布雷定治疗1年预防1次主要终点事件的需治数（NNT）为26心脏再同步治疗（CRT）建议NYHAⅢ或Ⅳa级患者类别证据水平LVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且QRS≥150ms推荐置入CRT或CRT-DIALVEF≤35%、伴LBBBQRS波形且120ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaB适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件NYHAⅢ或Ⅳa级患者类别证据水平LVEF≤35%、非LBBBQRS波形但QRS≥150ms可置入CRT或CRT-DⅡaA有常规起搏治疗，但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例＞40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好可置入CRTⅡaCNYHAⅡ级患者类别证据水平LVEF≤30%、伴LBBBQRS波形且QRS≥150ms推荐置入CRT，最好是CRT-DⅠALVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS≤150ms可置入CRT或CRT-DⅡaBLVEF≤30%、非LBBBQRS波形但QRS≥150ms可置入CRT，最好是CRT-D非LBBB且QRS＜150msⅡb不推荐B永久性房颤、NYHAⅢ级或Ⅳa级，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可考虑置入CRT或CRT-D类别证据水平固有心室率缓慢需要起搏治疗ⅡbC房室结消融后起搏器依赖ⅡbB静息心室率≤60次/分、运动时心率≤90次/分ⅡbBHF-REF治疗总结HF-PEF诊断•主要临床表现•症状体征、EF≥45%且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房扩大）和/或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。•其他因素•多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有DM、肥胖、房颤等•BNP、NT-pro-BNP测定有参考价值，但尚有争论。HF-PEF治疗：针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗•HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、BB等可改善其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。•积极控制血压，目标值＜130/80mmHg（IA）。五类降压药物均可，优选ACEI/ARB、BB•控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIbC）。•血运重建治疗（由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术IIaC）•如同时有HF-REF，以治疗后者为主。急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%急性心力衰竭(急性心衰综合征)：已成为＞65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰病因：CHF急性加重、急性心肌坏死/损伤/血液动力学障碍诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、CKD、药物生物学标志物检测急性心衰治疗改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠（IIb，B）奈西利肽（重组人BNP，IIa，B）ACEI重组人松弛素-2（Serelaxin）基础治疗•阿片类药物如吗啡可减轻急性肺水肿患者的焦虑和呼吸困难引起的痛苦。也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，减少交感兴奋。主要应用吗啡。•密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应情况。•伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等禁用。•快速心室率房颤患者可应用毛花苷C0.2~0.4mg缓慢静注，2~4小时可再用0.2mg。•能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压、改善症状。•利尿剂：速尿20~40mgIV或者托拉塞米10~20mgiv。血管扩张剂•此类药物可用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心•降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明可改善预后。•ACEI：用于AHF仍有争议，不能耐受可用ARB。•急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级），AMI后的AHF可试用（IIa类，C级），起始剂量宜小，急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI可用ARB•重组人松弛素-2（Serelaxin）•血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应•RELAX-AHF表明该药治疗AHF可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性好，对HF-REF/HF-PEF效果相仿，对心衰再住院率无影响。非药物治疗•主动脉内球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（Ⅰ类B级），包括AMI或严重心悸缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；伴血流动力学障碍的严重