心衰规范化治疗

心力衰竭的规范化治疗河南省人民医院心内科徐予2心力衰竭的预后很差心衰是65岁以上患者最常见的住院原因65-84岁患者≥85岁患者HCUPFactsandFigures:StatisticsonHospital-BasedCareintheUnitedStates,2009.27心力衰竭的预后很差一项基于人群的横断面研究，随机选取了2,029名美国明尼苏州奥姆斯特德郡居民。研究结果表明，随着ACC/AHA心衰进程的不断推进，患者的5年生存率不断降低。纳入瑞士71家基层医疗诊所的411名HYHAⅡ--Ⅳ级心衰患者，平均随访1.4年，研究结果表明，随着HYHA纽约心功能分级的恶化，患者生存率不断降低心力衰竭ABCD各阶段和HYHA心功能分级与患者预后密切相关1.AmmarKA,etal.Circutstion.2007.115(12).1563-70.2.MuntayerJ,etalEurHeartJ.2002.23(23).1861-6目的：预防心脏重构和心力衰竭A期（前心衰阶段）的治疗心力衰竭危险因素的控制•高血压•血脂异常•冠状动脉疾病•糖尿病•肥胖•过度饮酒•吸烟等预防心脏重塑心力衰竭的药物•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B期（前临床心衰阶段）的治疗目的•逆转或减缓心脏重塑•防止心脏病的进展•防止不良心血管事件发生针对病因治疗•心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断心室重塑，并积极进行二级预防•高血压合并左室肥厚的患者：预示更多的心血管事件，ACEI或ARB可使患者获益•瓣膜性心脏病：严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心力衰竭的症状也应考虑行瓣膜置换或修复术逆转或延缓心室重构•左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数是否下降）患者，必须应用ACEI和ß受体阻滞剂•ACEI和ß阻滞剂应长期坚持使用，不能突然撤药，否则可引起心脏病的恶化。C期（临床心衰阶段）的治疗目的•改善症状，提高生活质量•逆转和阻断心室重塑的进程•降低致残率和住院率•降低死亡率一般治疗•盐：中度限盐2-4g/d，严重心衰，2g/d•液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2升/天）•指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上）•预防、去除心力衰竭诱因：感染药物心律失常心肌缺血应激肺梗塞容量负荷高动力学状态慢性心衰的药物治疗慢性心衰治疗的关键是：阻断神经内分泌的过度激活，抗心肌重构！经过多项临床试验已筛选出治疗CHF的有效药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(金三角)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、地高辛、共六大类药物，现已成为治疗慢性心力衰竭的经典药物。LCZ696血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂伊伐布雷定控制窦性心律的药物慢性心衰的药物治疗一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）二、β受体阻滞剂三、醛固酮受体拮抗剂(MRA)四、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、上述药物不仅能缓解心衰症状，更重要的是能改善心室重构，降低总死亡率，是目前治疗CHF的基础药物。ARB与ACEI相当。慢性心衰的基础药物—金三角血管紧张素转换酶抑制剂ACEIACEI是第一类被证实能降低心衰死亡率的药物，它不仅能缓解心衰症状，更重要的是能改善心室重构，降低总死亡率23%，是目前治疗CHF的基础和首选药物。所有慢性收缩性心衰，均必需应用ACEI，且需终身使用除非有禁忌证或不能耐受。从小剂量开始，1~2周倍增剂量，直至目标剂量。滴定剂量的主要依据是血压。慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg3次/d50mg，3次/d依那普利2.5mg，2次/d10mg，2次/d福辛普利5mg，1次/d20~30mg，1次/d赖诺普利5mg，1次/d20~30mg，1次/d培哚普利2mg，1次/d4～8mg，1次/d雷米普利2.5mg，1次/d10mg，1次/d贝那普利2.5mg，1次/d10~20mg，1次/dβ受体阻滞剂•β阻滞剂是第一个在心衰治疗上呈现“反传统”效果的药物，也是治疗心衰和抗心律失常药物中唯一能使心脏猝死率降低的药物•所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅳ级病情稳定保持干体重的患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。β受体阻滞剂β阻滞剂存在异质性，不是所有β阻滞剂均改善心功能•有循证医学证据比索洛尔，美托洛尔，卡维地洛。•从小剂量开始，两周倍增，直至达到目标剂量。•滴定剂量以清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征慢性HF-REF常用的β受体阻滞剂及其剂量药物初始剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔11.875~23.75mg，qd142.5~190mg，qd比索洛尔（康忻）1.25mg，qd10mg，qd卡维地洛3.125~6.250mg，bid25~50mg，bid酒石酸美托洛尔6.25mg，bid50mg，bid醛固酮受体拮抗剂醛固酮拮抗剂保钾利尿，抗心室重构。三项临床研究证实醛固酮拮抗剂有效降低心力衰竭患者的死亡率。适用于轻、中、重度心衰。螺内酯20mgqd血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB•ARB在血液动力学和抑制RAAS的疗效与ACEI相似，可用于A、B、C和D阶段患者•对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率•对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。•注意ACEI,MRA,ARB不可同时用。慢性HF-REF常用的ARB及其剂量•药物起始剂量目标剂量•坎地沙坦4mg，qd32mg，qd•缬沙坦20~40mg，qd80～160mg，bid•氯沙坦25mg，qd100～150mg，qd•厄贝沙坦75mg，qd300mg，qd•替米沙坦40mg，qd80mg，qd•奥美沙坦10mg，qd20~40mg，qd•利尿剂是改善CHF症状的首选药物。但其只能控制症状和液体潴留，并不能改善心脏重构和生存率。•常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。•新型利尿剂精氨酸加压素受体拮抗剂利尿剂•噻嗪类适于轻度心衰，或中重度心衰利尿剂抵抗的联合用药氢氯噻嗪25mgtidpo,≥100mg只增加副作用不增加疗效氢氯噻嗪减少肾血流，可诱发BUN,Cr,GS增高电解质紊乱•襻利尿剂适于中重度心衰治疗速尿托拉塞米速尿剂量无上限•精氨酸加压素受体拮抗剂适于低钠型心衰托伐普坦7.5～15mgqd利尿剂慢性HF-REF常用利尿剂及其剂量•药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量•襻利尿剂•呋塞米20~40mg,qd120~160mg20~80mg•布美他尼0.5~1.0mg,qd6~8mgl~4mg•托拉噻米10mg,l次／d100mg10~40mg•噻嗪类利尿剂•氢氯噻嗪12.5~25mg,qd~bid100mg;25~50mg•美托拉宗2.5mg,qd20mg2.5~10.0mg•吲达帕胺a2.5mg,qd5mg2.5~50mg•保钾利尿剂•阿米洛利2.5mgb／5.0mgc,qd20mg5~10mgb／10~20mgc•氨苯喋啶25mgb／50mgc，qd200mg100mgb／200mgc'•血管加压素V2受体拮抗剂•托伐普坦7.5~15.0mg,qd60mg7.5~30.0mg利尿剂抵抗当CHF进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。处理方法：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min④纠正低蛋白血症、电解质紊乱低钠低氯、酸碱失衡、贫血等。⑤加用托伐普坦洋地黄甙DIG证实了地高辛对CHF死亡率的影响呈中性，是正性肌力药物中惟一口服的强心药物；惟一持续增加射血分数的药物;惟一不增加心率的药物；惟一长期治疗不增加死亡率的药物。主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少CHF的住院率。地高辛0.125mgqdLCZ696LCZ696:血管紧张素受体中性肽链内切酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂中性肽链内切酶抑制剂LCZ696比依那普利在HF-REF疗效更佳...•更多降低心血管死亡和心衰住院风险•降低心血管死亡风险达20%•降低心衰住院风险达21%•降低全因死亡风险达16%•逐步改善症状和体力活动限制LCZ696比依那普利在以下方面耐受性更好...•引起咳嗽、高钾血症或肾脏损害更少•因不良事件而终止研究的可能更低•发生更多低血压，但未增加研究的中止数量•不可能引起严重的血管性水肿PARADIGM-HF：研究发现伊伐布雷定窦房结起搏电流If抑制剂SHIFT研究对心衰有益BEAUTIFUL研究阴性结果但安全伊伐布雷定ESC、我国心衰指南均推荐：●对窦性心律、EF≤35%、β受体阻滞剂、ACEI和MRA（或ARB）治疗，心率仍≥70b.p.m.且持续存在症状(NYHAII-IV级)的患者，应考虑使用以降低心衰住院危险（IIaB）●对窦性心律、EF≤35%、心率≥70b.p.m.、不能耐受β受体阻滞剂，可以考虑使用以降低心衰住院危险。还应接受ACEI和MRA（或ARB）（IIbC）●可兰特2015.4.29获得国家CFDA批准上市CRT治疗原理：心力衰竭患者往往存在心脏收缩不同步，应用三腔起搏器使心室收缩同步化从而改善心功能。CRT/CRT-D窦性心律，左室内径55mm,经过药物优化治疗后，功能状态良好，预期生存期1年1.NYHAIII-IV级，左室EF≤35%，呈LBBBQRS波形QRS≧120ms（I,A)或非LBBBQRS波形，但QRS≧150ms(IIa,A)2.NYHAII级，EF≤30%、呈LBBBQRS波形QRS≧130ms（I,A)或非LBBBQRS波形，但QRS≧150ms(IIa,A)目的：纠正血液动力学紊乱，改善心衰症状，延长患者生命和临终关怀D期（难治性心衰阶段）的治疗难治性心衰的治疗●严格控制钠水潴留：静脉应用利尿剂，必要时超滤●血管扩张剂：硝酸甘油硝普钠奈西立肽●正性肌力药：多巴酚丁胺米力农左西孟旦●升压药：多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素●左室辅助装置●心脏移植难治性心衰的药物治疗急性心力衰竭药物的选择收缩压≥110mmHg,肺淤血利尿剂+血管扩张剂（欧洲共识)收缩压＜90mmHg，肺淤血正性肌力药+升压药收缩压＜90mmHg，无肺淤血无颈静脉怒张快速补充血容量难治性心力衰竭的药物治疗难治性心力衰竭药物的选择收缩压≥110mmHg,有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽或新活素)。收缩压＜90mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压应≤18mmHg)，应用正性肌力药多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙增敏剂左西孟旦，必要时加升压药物去甲肾上腺素多巴胺等。收缩压＜90mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量应用方法：(1)多巴酚丁胺初始剂量为2~3μg/kg.min；(2)多巴胺剂量：中等剂量3～5μg/kg.min正性肌力作用；(3)米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40μg/min，均静脉给予（4）西地兰0.4mg加液体缓慢静推（5）重组人脑钠肽0.9%NS83.3ml+新活素0.5mg负荷量0.075µg/Kg×体重Kgiv维持量0.01µg/Kg/min（6）左西孟旦5ml＋葡萄糖液45ml负荷量6-12µg/kg，缓慢静推，≥10min。维持量0.05-0.2µg/kg/min，静滴24h难治性心力衰竭的药物治疗心力衰竭的管理治疗与指南存在差距但“金三角”的使用与指南要求相距甚远一项回顾性调查，纳入中国5个城市（北京、上海、武汉、成都和广州），9家医院，2005年1月1日至2008年12月31日期间的805例心衰住院患者，其