心衰非药物治疗

1心衰的非药物治疗中山市中医院重症医学科郭应军2急性心衰流行病学•美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次。•急性心衰患者中约15～20％为首诊心衰，大部分为原有的心衰加重。23急性心衰流行病学•急性心衰预后很差：•住院病死率为3％•60d病死率为9.6％•3年和5年病死率分别高达30％和60％•急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％34急性心衰流行病学•我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%•心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。•此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。45心衰的非药物治疗•急性心衰治疗•慢性心衰治疗5678急性左心衰竭一般处理•1.体位：呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。•2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min轮流放松一肢。•3.吸氧：使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO290%）。可采用（1）鼻导管吸氧。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。89急性左心衰竭非药物治疗•（一）IABP•临床研究表明，这是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。910急性左心衰竭非药物治疗•（一）IABP•IABP的适应证（Ⅰ类、B级）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。1011球囊充气过程•舒张期开始，球囊充气，动脉波形形成“V”型–大大增加冠脉灌注12球囊放气过程•在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低–降低心脏后负荷；–减轻心脏工作；–降低心肌耗氧量；–增加心脏输出（心排量）13急性左心衰竭非药物治疗•（一）IABP•IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。1314急性左心衰竭非药物治疗•（一）IABP•IABP的撤除：（1）CI2.5L.min-1.m2；（2）尿量1ml.kg-1.h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。1415急性左心衰竭非药物治疗•（二）机械通气•机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭1516急性左心衰竭非药物治疗•两种方式：•无创呼吸机辅助通气•气管插管和人工机械通气17急性左心衰竭非药物治疗•无创呼吸机辅助通气：无须气管插管、经口/鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。•两种模式：持续气道正压通气（CPAP）双相间歇气道正压通气（BiPAP）1718急性左心衰竭非药物治疗•无创呼吸机辅助通气：–适用对象：–Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用–主要用于呼吸频率≤25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者1819急性左心衰竭非药物治疗►无创呼吸机辅助通气：►在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。1920急性左心衰竭非药物治疗•气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。2021急性左心衰竭非药物治疗•（三）血液净化治疗（Ⅱa类，B级）•1.机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。•可通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。2122急性左心衰竭非药物治疗•2.血液净化治疗适应证：对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。•出现下列情况之一可以考虑采用：（1）高容量负荷，且对利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠110mmol/L）（3）肾功能进行性减退，血肌酐500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况2223急性左心衰竭非药物治疗•3.血液净化治疗不良反应和处理：•建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。•应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。2324急性左心衰竭非药物治疗•（四）心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）•急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。•根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。2425急性左心衰竭非药物治疗•心室机械辅助装置有：（1）体外模式人工肺氧合器（ECMO）（2）心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）2526用钱向上帝买时间用心向死神要生命等待ECMO的作用27肺心脑功能恢复经济能力建立ECMO前必须慎重考虑28V-AECMOV-VECMOExtracorporealMembraneOxygenation292020/2/28/ARI30VA-ECMO优势:同时提供心肺支持循环支持VA-ECMO31VAECMOCirculationVAECMO32VVECMO•机械泵流量对血流动力学影响不大–前负荷和左心室后负荷没有变化•患者心脏射血维持机体血流灌注33ECMO适应症的拓展•机械循环支持:–心脏术后心源性休克–移植或心室辅助的过渡–急性心肌炎–AMI心源性休克(ECPR)•呼吸支持–ARDS–新生儿肺疾患•替代体外循环:–肺移植–脑外科–无心跳供体支持–急性非栓塞的抢救34ECMO作用•ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持可以明显改善预后。3435左心辅助装置（LVAD）1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，经过升压泵打到主动脉内RVAD把右心血流引出，经升压泵打到肺动脉LVAD能逆转心肌重构心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心脏负荷减轻心衰症状改善Renin，心房肽和NE恢复36心脏术后不能脱离体外循环急性心源性休克顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱心脏移植后排斥反应致心源性休克心脏移植前过渡，改善脏器功能高危病人手术如PCI时预防心脏骤停LVAD用于：CI2，LAP/RAP20mmHg，SBP90mmHg，尿量20ml/h，SVR2100RVAD用于：CI1.8，扩容后RAP20mmHg而左室压不升双心辅助用于：双侧严重心衰患者LVAD的适应症37LVAD的并发症出血：40-60%血栓栓塞：2-15%感染：30%管道内假新内膜，造成管道狭窄长期导致心衰或多脏器衰竭右心衰20-30%，强化药物治疗无好转者用RVAD38全人工心脏(TAH)1982年西雅图最早TAH，存活112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心脏TAH是将静脉血经人工心泵系统回输到动脉，完全代替患者心脏射血功能，减轻心脏负荷，缓解心功能不全39TAH适用于：准备行心脏移植的临时治疗心脏移植术后发生严重排异反应心脏移植前先试用TAH，如自主心脏无功能才移植优势：大量生产，长期保存，不受来源及保存限制并发症：血栓栓塞、出血、感染及机械失灵结果：动物实验及临床结果显示受体生存期延长全人工心脏(TAH)40急性左心衰竭非药物治疗•外科手术•1.冠心病：（1）不稳定性心绞痛或心肌梗死并发心原性休克：严重左主干或多支血管病变，PCI和溶栓无效，可行CABG。（2）心肌梗死后机械合并症：①心室游离壁破裂；②室间隔穿孔③重度二尖瓣关闭不全4041急性左心衰竭非药物治疗•（五）外科手术•2.心瓣膜疾病。•3.急性主动脉夹层。•4．其他疾病：主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左心房粘液瘤）以及心脏内巨大血栓形成（在左心房或肺动脉）。各种所致的急性心肌梗死、冠状动脉损伤、二尖瓣球囊扩张术后重度反流、封堵器脱落梗阻、心脏破损出血以及心包压塞均需要紧急手术。4142慢性心衰的非药物处理•心室再同步化治疗（CRT或CRT-D）43CardiacDysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAVResynchronizationInter-ventricular:RV:LVElectricalResynchronizationIntra-ventricular:LVS:LVLMechanicalResynchronization44双室同步起搏(CRT)治疗心衰Goal:AtrialsynchronousbiventricularpacingTransvenousapproachforleftventricularleadviacoronarysinusBack-upepicardialapproach45再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步46各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定2005ESC2005ACC/AHA2006HFSA2010ESCNYHA分级III/IVIII/IVIII/IVIII/IVEFEF下降≤35%≤35%≤35%LVEDD无强调无强调≥55mm无强调QRS心室不同步(≥120ms)120ms≥120ms≥120/130ms药物疗效差是是是是其他缺血性或扩张性心肌病窦性心律缺血性或DCM窦性心律窦性心律47心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率48心功能分级与猝死心功能II/III级患者比心功能IV级者更易发生猝死Other24%64%CHF12%SuddendeathOther15%59%CHF26%SuddendeathOther11%33%CHF56%Suddendeath49猝死防治•ICD--植入型心律转复除颤器•优化药物治疗50ACC/AHA/HRS指南•ICD植入I类指征•1）室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后（A）•2）合并自发持续室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定（B）•3）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤（B）51ACC/AHA/HRS指南•ICD植入I类指征•4）心肌梗死所致LVEF35％，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III级患者（A）•5）NYHAII或III级，LVEF≤35％的非缺血性心肌病患者（B）•6）心肌梗死所致LVEF30％，且心肌梗死40天以上，NYHAI级患者（A）•7）心肌梗死所致非持续室速，LVEF40％且电生理检查诱发出室颤或持续室速（B）52尽管优化药物治疗，心衰病人仍50%猝死胺碘酮不能降低心衰死亡率CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍发生猝死CRTD进一步降低心衰患者全因死亡率CHF患者CRT-D比CRT更必需CRT+ICDCRT-D53国内现状最早1978年上海瑞金医院累计100余例，存活最长12年心脏移植1964年美国：黑猩猩→人原位心脏移植1967年南非：人→人，同种原位心脏移植2001年全球总数5万，存活率1年79%，10年48%54心脏移植适应症心源性休克：需机械支持（IABP或LVD/RVD）顽固性心衰：需静脉正性肌力药物，依靠血流动力学监测用药终末期心衰：（1年生存率50%）心功能3-4级，EF20%，VmaxO215ml/kg/min，药物无效室性心律失常：对药物及ICD治疗无效缺血性心脏病：药物，PCI及CABG不能控制瓣膜病，先心病：药物及外科治疗无效原