下肢部筋伤

1国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材全国中医药高职高专院校教材中医筋伤供中医骨伤专业用安徽中医药高等专科学校赵忠《中医筋伤》第五章下肢部筋伤目录第一节髋与大腿部筋伤一、髋部扭挫伤………………………………………………二、梨状肌综合征……………………………………………三、弹响髋……………………………………………………四、小儿髋关节错缝……………………………五、髋部滑囊炎………………………………………………六、股四头肌损伤……………………………………………七、股内收肌损伤……………………………………………八、股二头肌损伤……………………………………………1、学习重点：梨状肌综合征、膝关节侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤等病的诊断及手法治疗。2、难点：梨状肌综合症、腰椎间盘突出症、坐骨神经炎的鉴别诊断。重点、难点第五章下肢部筋伤下肢部筋伤包括髋部筋伤、膝部筋伤及足踝部筋伤三大部分。第一节髋部筋伤髋部筋伤是指髋部的肌肉、韧带、关节囊等软组织受到外来直接暴力、间接暴力或持续劳损等原因所致的损伤，以髋部疼痛，活动障碍为主要临床表现的疾病。一、髋部扭挫伤髋部扭挫伤是指由于碰撞、摔跤或高处坠下，髋关节在过度外展、内收、屈曲、过伸位扭挫致使髋部周围肌肉、韧带的撕裂伤或圆韧带、关节囊水肿，以髋部肿痛、功能障碍为主要临床表现的疾病。【病因病理】髋部在剧烈运动时，由于摔跤或高处跌落时扭挫而伤及髋部的肌肉、韧带，造成局部组织的撞击、压迫、撕伤、断裂及局部水肿，产生瘀血阻滞、脉络受损，使髋部正常的生理功能失调。【诊断要点】（一）主要病史患者有明显的外伤史。（二）临床表现1．髋部疼痛、肿胀、青紫瘀斑、功能障碍。2．患肢呈保护性姿态，如跛行、拖拉步态、骨盆倾斜等。（三）体征检查1．腹股沟部有压痛及轻度肿胀，股骨大转子后方有压痛。2．活动髋关节时出现疼痛加剧，偶有患肢外观变长。（四）辅助检查X线检查一般无异常发现。【鉴别诊断】（一）髋关节结核多见于儿童及青少年，为慢性起病，病史长；症见低热，盗汗，消瘦疲乏，食欲减退，血沉加快，患髋功能受限出现屈曲、内收、内旋、畸形，托马斯征阳性；晚期可出现脓肿、窦道。X线片可见骨质破坏，关节间隙狭窄，或有死骨出现，常合并病理性髋脱位或畸形。（二）股骨头骨骺炎多见于儿童，外伤史常不明显，跛行较明显，局部压痛及肿胀不明显。晚期的X线片可见髋关节及股骨头骨骺部有明显的软骨损害，股骨头变扁。【辨证治疗】（一）手法治疗患者取俯卧位，医者立于一侧，在髋部痛点处采用按、揉、滚、弹拨、拔伸等手法并配合髋关节被动活动，以舒筋通络，消肿止痛，滑利关节。或患者取仰卧位，医者立于一侧，在病变处用按、揉、滚等手法以舒筋通络，待病情减轻后，再用弹拨手法拨理紧张之筋，以解除软组织痉挛。（二）药物治疗1．内服宜辨证论治，早期活血去瘀，消肿止痛，桃红四物汤加减；中期舒筋通络,祛风除湿，舒筋活血汤加减；后期补益肝肾壮筋养血汤加减。2．外用早期可外敷消瘀止痛药膏，后期患者可用海桐皮汤熏洗。（三）其他疗法1．固定疗法急性期患者应采取卧床休息，一般不用严格的固定。2．练功疗法急性期过后即可练习髋部的屈伸运动。3．针灸疗法取阿是穴、风市、环跳、承扶等穴，用泻法。4．封闭疗法用醋酸泼尼松龙25mg加1%普鲁卡因2ml行痛点封闭。5．热敷、理疗等。【预防调护】伤后宜休息调养，避风寒入侵。二、梨状肌综合征梨状肌综合征是指髋部过度内外旋或外展，或感受风寒，使梨状肌损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连或挛缩时，该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄，挤压其间穿出的坐骨神经，出现臀后及大腿后外侧疼痛、麻痹等一系列症状和体征的疾病。【病因病理】多由大腿内旋，外旋，梨状肌受到过度牵拉，导致梨状肌损伤，出血、炎性水肿，刺激或压迫坐骨神经，引起臀后部及大腿后外侧疼痛、麻痹。部分患者可因劳损或受凉及梨状肌与坐骨神经关系的变异而引起坐骨神经痛。（四）辅助检查Ｘ线摄片多无异常表现，可排除髋部骨性病变。【鉴别诊断】应与腰椎间盘突出症及坐骨神经炎进行鉴别【辨证治疗】本病以手法治疗为主，针灸、封闭等疗法也可酌情选用，若保守疗法无效，可采用手术治疗。（一）手法治疗常用梨状肌弹拨法。1．患者取俯卧位，全身放松，医者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉患侧臀部数分钟。2．用拇指或肘尖弹拨梨状肌及周围痛点，以患者耐受为度。3．双手拇指重叠顺着患侧梨状肌纤维方向进行理顺、按压，反复数次。4．沿患侧下肢坐骨神经路线用拇指揉、拨、压数遍。5．拇指点按环跳、委中、承山、昆仑等穴。6．患者取仰卧位，医者立于伤侧，一手握其踝部，另一手扶膝部，将伤肢用力屈曲、内收、内旋、伸直下肢。7．仰卧位屈伸牵拉伤肢数次。8．最后医者双手握住患肢踝部牵抖下肢而结束手法治疗。（二）药物治疗1．内服一般可分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、湿热阻络型等。气滞血瘀型可用桃红四物汤加减，以活血化瘀、消肿止痛。寒湿痹阻型可用独活寄生汤加减，以散寒除湿，祛风通络。湿热阻络型可用二妙散加减，以除湿清热。2．外用用麝香止痛膏，或外擦正红花油等。（三）其他疗法1．固定疗法急性期应卧床休息，无需固定。2．针灸疗法常用环跳、承扶、殷门、阳陵泉、足三里、阿是穴等穴位。3．封闭疗法用醋酸泼尼松龙25mg加1%普鲁卡因10ml，作痛点封闭，5~7天1次。4．手术疗法对陈旧性损伤，非手术治疗无效者，可以考虑梨状肌松解术或切断术，解除对坐骨神经的压迫。5．热敷、理疗等。【预防调护】（一）手法治疗后，需将患肢保持在外旋、外展位。（二）注意臀部保暖、防寒。（三）平时要加强臀肌锻炼。三、弹响髋弹响髋是指髋关节屈伸活动时，在髋部出现听得见或感觉到的声音或“卡嗒”响。弹响的产生，临床上可分为关节内和关节外两种，以后者多见，在习惯上一般将关节外原因引起者又称为阔筋膜紧张症、髂胫束劳损，以青壮年为多见。【病因病理】中医认为本病是局部肌筋气血凝滞，血不濡筋，导致筋肉挛缩、疼痛，活动弹响。本病的发生多由于各种急慢性损伤使股骨大转子外侧的髂胫束的增厚，挛缩，在髋关节屈曲、内收或内旋活动时，增厚挛缩的组织滑过大转子的突起部而发出的弹响声。【诊断要点】（一）主要病史多有慢性劳损史，外伤史不明显。（二）临床体征髋关节屈伸，尤其是内收内旋活动或行走时，可出现弹响声，一般多无症状，通常很少引起不适，但患者因出现响声而感不安。（三）体征检查继发大转子滑囊炎时局部出现压痛，可触及到条索状物；有时可用手触及或甚至看到髂胫束带在大粗隆部前后滑动。（四）辅助检查X线摄片可排除大转子部骨软骨瘤、关节滑膜骨软骨瘤等。【鉴别诊断】（一）关节内游离体髋关节活动时弹响，伴有交锁现象，患者感到关节内发出响声和异物感。Ｘ线摄片显示关节内有小的钙化阴影。（二）增生性髋关节炎本病多见于中老年人，主症为髋关节疼痛明显，功能活动受限。Ｘ线摄片可见髋关节增生性改变。（三）先天性髋关节脱位由于股骨头和关节囊发育不良，活动时也可能有响声出现，Ｘ线片可确诊。【辨证治疗】如无明显不适症状，一般无需治疗。有疼痛不适者，可采用非手术对症治疗。对于症状重，条索状物增厚明显或引起不安者可考虑手术治疗。（一）手法治疗1．患者侧卧，医者立于其后侧，在大腿外侧施滚法，反复数遍。2．在大腿外部用拇指或前臂揉阔筋膜张肌与髂胫束，反复数遍。3．弹拨髂胫束上的条索状物。4．点按居髎、风市、梁丘、阳陵泉等穴位。5．掌擦髋部外侧，以透热为度。（二）药物治疗1．内服筋脉失养宜用壮筋养血汤加减。2．外用可用下肢熏洗方或海桐皮汤熏洗或湿热敷；外贴宝珍膏、关节止痛膏等。（三）其他疗法1．固定疗法疼痛剧烈者应卧床休息，一般无需固定。2．封闭疗法用醋酸泼尼松龙12.5mg加2%普鲁卡因4ml作局部痛点封闭。3．针灸疗法选阿是穴、环跳、风市、居髎等。4．小针刀疗法痛点阻滞后，用小针刀松解髂胫束。5．手术疗法经非手术治疗无效，且症状重，条索状物增厚明显者，可考虑手术治疗。【预防调护】（一）手法治疗后应加强臀肌锻炼。（二）注意防寒保暖。（三）避免过度劳累。四、小儿髋关节错缝小儿髋关节错缝是指股骨头与髋臼窝之间发生微小移位而言。又叫小儿髋关节扭伤、小儿髋关节一过性滑膜炎、髋关节半脱位和急性短暂性滑膜炎等。本病多见于5~10岁的儿童，是儿童的多发病，成人罕见。【病因病理】多数患儿发病前因跌仆闪挫或突然扭转，髋关节过度内收、外展、屈伸时，由于股骨头与髋臼间隙增宽，将关节滑膜或韧带嵌夹所致。也可由于外力伤及下肢髋部肌肉产生痉挛所致。【诊断要点】（一）主要病史患者多有外伤史，少数有上呼吸道感染史。（二）临床表现1．伤肢髋关节疼痛，牵至大腿及膝关节内侧不适。2．部分患者不能明确告之外伤史，开始诉说膝部疼痛，不敢屈髋活动，继而出现向患侧倾斜的跛行步态。（三）体征检查1．髋关节囊前方及后方有压痛。2．下肢呈外展外旋状，主动及被动内收、外展和伸直髋部时疼痛加剧。3．有的患肢比健肢长0.5~2cm。（四）辅助检查X线检查一般无异常，但可排除其他骨性疾病。【鉴别诊断】化脓性髋关节炎：发病急骤，有红、肿、热、痛等证，高热、寒战，白细胞总数和中性多核型细胞升高。髋关节疼痛，功能障碍。轻者髋关节周围不出现肿胀，病变严重者髋关节周围出现肿胀或脓肿。穿刺可抽出脓液，在短期内出现骨髓炎，关节软骨面破坏。【辨证治疗】小儿髋关节错缝的治疗，主要是手法治疗。（一）手法治疗1．患者仰卧，医者立于一侧。先用拇指按揉髋关节周围，以放松肌肉。2．助手一手按住健侧髂前上棘部，另一手按住膝部固定骨盆，医者一手握住患肢踝上，一手握膝关节，先轻轻屈膝屈髋，至患者肌肉放松并能主动配合活动时，突然将髋、膝关节屈至最大限度，稍用力下按，伸直下肢，使两个下肢等长。3．患肢腿长者，作屈髋、内收、内旋患肢；如患肢腿短者，作屈髋、外展、外旋患肢，然后伸直下肢，使两个下肢等长，手法即完毕。（二）药物治疗1．内服新伤治宜活血祛瘀，消肿止痛，可用肢伤一方加减；陈伤治宜舒筋活络，可用舒筋汤加减。2．外用局部肿胀疼痛者，可外敷消瘀止痛药膏，或外用麝香止痛膏；也可用海桐皮汤煎水熏洗患处。（三）其他疗法1．固定疗法陈伤患者复位后，可用双下肢布带固定3~4周。2．热敷、理疗等。【预防调护】（一）治疗后2~3天内应卧床休息，限制活动，尤其不能作踢腿动作。（二）注意防寒保暖。第二节膝部筋伤膝部筋伤是指膝部侧副韧带、交叉韧带、半月板、脂肪垫等软组织损伤，以膝疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床表现的疾病。一、膝关节侧副韧带损伤膝关节侧副韧带损伤，以内侧副韧带损伤多见，可分为部分损伤与完全性损伤。若与半月板损伤和交叉韧带损伤同时发生时，则称为“膝关节损伤三联症”。【病因病理】正常的膝关节约有10°左右的外翻。膝关节外侧易受外力的打击，或膝关节在滑跌时，小腿突然外展、外旋，迫使膝关节过度外翻，膝内侧间隙拉宽，造成内侧副韧带的扭伤或部分断裂或完全断裂，易合并内侧半月板和交叉韧带的损伤。若外力迫使膝关节过度内翻，可发生外侧副韧带损伤或断裂。【诊断要点】（一）主要病史有明显外伤史。（二）临床表现1．膝关节侧副韧带损伤后，膝关节呈135°左右半屈曲位，主动和被动活动受限。2．局部肿胀，皮下瘀血，继而出现广泛性的膝关节部瘀斑。3．若合并半月板损伤，膝关节出现交锁现象；膝部急性严重损伤合并半月板和前交叉韧带损伤，称为“膝关节损伤三联症”。如有“开口样”感觉，则为韧带完全断裂。4．外侧副韧带损伤，则易合并腓总神经损伤出现足下垂及小腿外侧下1/3及足背外侧面的感觉障碍。（三）体征检查1．压痛检查内侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；外侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。2．膝关节侧向试验阳性。（四）辅助检查Ｘ线检查在局麻下患膝关节作外翻位或内翻位摄双膝关节正位片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽；还可以排除骨折。【鉴别诊断】（一）膝关节半月板损伤膝部多有扭伤史或劳损史。本病好发于运动员、搬运工等，男多于女。主症为膝部疼痛、肿胀、关节弹响声、交锁征等。体检可见麦氏征阳性、研磨试验阳性、X线平片无异常。（二）膝关节交叉韧带损伤有典型的膝部损伤史，