下肢静脉CTV&髂静脉压迫综合征

宜昌市中医院放射科张一驰下肢静脉CTV检查的意义血栓排查最为主要的任务术前评估下肢静脉曲张术前评价深浅静脉组的沟通情况狭窄判断腔内阻塞及腔外压迫出血部位查找医源性损伤及非医源性损伤造成的出血CTV：分为直接法和间接法MRV：不使用对比剂、没有辐射损害、没有骨骼伪影干扰超声：主要优势在于股静脉下肢静脉造影：X-Ray、DSA下肢静脉CTV的影响因素生理因素：年龄、体重、体脂率、心输出量病理因素：PE、心功能不全、淋巴水肿、下肢肿胀对比剂方案：浓度、有效碘含量、注射速率、注射时间扫描方案：准直宽度、螺距、球管转速、扫描时间、扫描方向设备因素间接CT静脉造影术：从肘静脉注入对比剂，经过肺循环完成目标静脉显影直接CT静脉造影术：直接从足静脉注射造影剂完成下肢静脉、髂静脉、下腔静脉显影间接法造影剂总量：120ml流速：4ml/s延迟时间150S扫描范围：足-L2扫描方向：顺血流方向优势：显示血栓的长度范围，血管壁会有强化，有利于观察血栓的近心端及远心端缺点：血药浓度较低，在肢体肿胀明显时会更突出，150S延迟可能不是最好的后处理：以MIP及CPR为主女，67岁，左下肢肿胀，色素沉着——左下肢深静脉血栓形成男，47岁，右下肢深静脉血栓形成直接法造影剂浓度：50ml造影剂+200ml生理盐水（1:4）单侧扫描：造影剂150ml注射速率：2ml/s延迟时间70s扫描方向：足-头（顺血流方向）直接法双侧扫描造影剂总量250ml注射速率4-5ml/s延迟时间57s或阈值自动触发检测部位：髂静脉汇入下腔处优点：VR效果好不足：有时血栓的近心端显示不清，或不能显示下肢肿胀明显时血管不好扎下腔静脉造影剂及血液混合不均，显示效果差，严重时可能误认为是血栓注意事项：用止血带扎紧踝部以促进造影剂向深静脉回流两种方法的比较AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett综合征髂静脉压迫综合征又称Cockettsyndrome或May-Thurnersyndrome。1957年、1965年分别由May、Thurner和Cockett首先阐述。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett综合征的定义髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。自从1980年Kistner在总结经验的基础上，确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。但Cockett综合征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1908年，McMurrich就在尸检中发现人左髂总静脉因受压而粘连者占32.3%1943年Erich等也在尸检中见到了同样的异常1965年Cockett和Thomas报告2例病人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并对其机制和临床表现作了论述在我国，从1982年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经验报告AllrightsreservedbyDr.Gaoyong病因（一）解剖学因素(二)髂静脉腔内粘连结构（三）盆腔其它原因（一）解剖学因素Cockett等报告左髂总静脉受压率为80%徐惊伯等在67例Cockett征静脉造影中，发现此型病人为72.0%，28.0%的病人是其它类型压迫征左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键AllrightsreservedbyDr.Gaoyong统计国外近1500例的尸检资料，左髂总静脉受压粘连率为20.5%年份作者尸检例检出数%1908McMurrich311032.31943Erich3999523.81957May4308018.61968Megus10014141969Sztankay50010020合计146029920.5(二)髂静脉腔内粘连结构1854年，L‘ulnct首先报告并命名为“髂总静脉襞”Jacgues等分型的检出率是：1.中央刺型（Centralspurs）多呈三角形，尖端向下，贴壁相连，面积5mm左右。Jacgues等检出率为43.8%。付家珏等报告为75%，而40例胎儿则高达100%。如此差异，可能与生后退化所致。2.桥型(Bridges)两学者检出率为16.6～16.9%。1例15mm长桥形双管道，使管腔减小50%。3.粘着型(Adhesion)使前后壁粘连，长度10mm左右，检出率分别为21.5%和8.3%。4.带型(Bands)将静脉前后连在一起长15mm左右，检出率分别为2.3%和8.3%。关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释：1.先天性有些学者认为粘连结构是胚胎发育异常所致。2.后天性腔内粘连结构均出现在左髂静脉内，且已随年龄在增多。（三）盆腔其它原因由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，也有引发Cockett型征的可能。病理生理特点和演变过程髂静脉内外因素引发的管腔狭窄或阻塞所导致的下肢静脉血液动力学变化，是Cockett征病理生理学和演变过程的基础。（一）侧支血管形成（二）演变过程血液动力学变化的程度，决定于髂静脉阻塞和所导致静脉血回流障碍的程度。赵军等报导35个肢体由Cockett综合征引起的下肢深静脉血栓形成中，由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中的作用。并认为静脉狭窄近50.5%时，其形成率将大为增加。管腔狭窄程度41.7%100.0%血栓形成31.4%45.7%术中发现临床表现Cockett综合征并没有特异性临床表现，仅从体征和一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊率一定是很高的。Cockett综合征有下肢静脉曲张率高达66.7～82.0%，施行静脉剥脱术者16.4%和35.7%。此外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从临床上作出Cockett综合征的诊断。临床表现Cockett综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡,甚至深静脉血栓形成。有学者将Cockett综合征的临床表现分为四型：1、无症状型2、水肿型3、髂股静脉血栓形成型4、精索静脉曲张型血管造影是诊断Cockett综合征的金标准。对于左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡患者均行深静脉顺行造影，若左髂总静脉显示不清则改行股静脉插管造影。CTV、MRV髂静脉成像的应用Cockett综合征顺行及插管造影见髂静脉改变如下:(1)髂总静脉增宽,最宽处平均可达33mm,远端渐细。(2)受压段变细或充盈缺损,最窄处平均4.2mm,充盈缺损为块状、点状或条状。可伴远端静脉明显扩张。(3)髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度13～57mm,(4)侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。(5)受压段远端造影剂排空延迟,侧支的排空延迟更明显。AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gaoyong受压段变细或充盈缺损，伴远端静脉明显扩张及侧枝形成AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gaoyong