精神科护理学PPT11.第十一章--神经性及分离性障碍患者的护理

第十一章神经性及分离性障碍患者的护理叶红芳人民卫生出版社2目录概述1常见的神经性障碍2分离性障碍3神经性障碍和分离性障碍患者的护理4人民卫生出版社3第一节概述神经症(neuroses)是一组精神障碍的总称，主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱等症状。人民卫生出版社4此类疾病起病常与心理社会因素有关；病前多有一定的素质和人格基础；一般没有明显或持续的精神病性症状；未发现明确的器质性病变基础；患者在发作期均能保持较好的自知力，社会功能相对完好，但患者深刻体验到痛苦，故常有强烈求治愿望；病程大多持续迁延。人民卫生出版社5第二节常见的神经性障碍恐怖性焦虑障碍躯体形式障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫性障碍神经衰弱人民卫生出版社6HotTip恐怖性焦虑障碍是指患者对某些特殊处境、物体或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧和紧张不安的内心体验，并常伴有明显的焦虑和自主神经症状。患者明知这种恐惧反应是不合理的，但仍反复出现，难以控制，以致极力回避反应，影响其正常活动。人民卫生出版社7Diagram家族遗传倾向神经体液改变心理社会因素（一）病因与发病机制人民卫生出版社8场所恐怖症（二）临床表现特定恐怖症社交恐怖症人民卫生出版社9(三）诊断要点1.符合神经症性障碍的共同特点。2.以恐惧为主，同时符合以下4项症状：（1）对某些客体或处境有强烈恐惧、恐惧程度与实际危险不相称。（2）发作时有焦虑和自主神经紊乱症状。（3）出现反复或持续的回避行为。（4）明知恐惧时过分的、不合理的、不必要的，但仍无法控制。3.对恐惧的情境和实物的回避行为必须是或曾经是突出的症状。4.病程持续一个月以上。5.导致个人痛苦和社会功能损害。6.排除广泛性焦虑、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症等。人民卫生出版社10(四)治疗1行为疗法----是治疗恐惧症的首选方法。2药物治疗苯二氮䓬类SSRI类三环类抗抑郁剂人民卫生出版社11惊恐障碍（panicdisorder）又称急性焦虑障碍。其特点是不可预测性和突然性的发作，反应程度强烈，患者体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，焦虑、紧张十分明显，发作后常迅速终止。人民卫生出版社12Diagram家族性神经生物学方面心理学研究（一）病因与发病机制人民卫生出版社13患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。（二）临床表现人民卫生出版社14（三）诊断要点1.符合神经性障碍的共同特点。2.惊恐发作必须符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境、发作不可预测。②两次发作中的间歇期，除了害怕再发作外，无明显症状。③发作表现为强烈的恐惧，伴有显着的植物神经症状，还往往有人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验。④发作来得突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。3.患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。4.1个月内至少有过3次惊恐发作，或者首次发作后因害怕再次发作而产生焦虑持续一个月。5.排除其他精神障碍和躯体疾病继发的惊恐发作。人民卫生出版社15Diagram1药物治疗：苯二氮䓬类5-羟色胺回收抑制剂5-羟色胺和去甲肾上腺素双回收抑制剂(SNRIS)三环类抗抑郁药2认知治疗：认知行为治疗和药物治疗疗效相当。(四)治疗人民卫生出版社16广泛性焦虑障碍(generalanxietydisorder，GAD)的基本特征为不局限于特定外部环境的泛化且持续的焦虑。主要表现有：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适等。人民卫生出版社17Diagram遗传因素神经生物学心理学分析（一）病因与发病机制人民卫生出版社18ProgressDiagram主要表现为口干、出汗、心悸、胸闷气急、尿频、尿急、腹泻或便秘等症状。主要表现为运动不安与肌肉紧张。1.精神性焦虑2.躯体性焦虑3.自主神经功能紊乱（二）临床表现精神上的过度担心是焦虑核心症状。人民卫生出版社19（三）诊断要点1.符合神经性障碍的共同特点。2.以持续的原发性焦虑为主，并符合以下2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆。②伴自主神经症状或运动性不安。3.患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。4.上述症状至少已经6个月。5.排除其他精神障碍和躯体疾病伴发的焦虑。人民卫生出版社20Diagram1心理治疗：最常用于焦虑症患者的是认知治疗、行为治疗或认知—行为治疗等心理治疗方法。2药物治疗：苯二氮䓬类药物三环类抗抑郁药SSRIs类药物肾上腺素能受体阻滞剂(四)治疗人民卫生出版社21强迫障碍（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是以强迫思维和强迫行为为主要临床相的一类神经性障碍。其特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦。患者体验到冲动或观念系来自于自我，意识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。人民卫生出版社22临床表现基本症状为强迫观念和强迫行为，强迫观念最多见，强迫行为是对强迫观念的典型反应。人民卫生出版社231强迫观念：主要有强迫思维、强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫联想、强迫回忆、强迫意向等。2强迫性动作和行为：主要可表现为强迫检查、强迫询问、强迫清洗、强迫仪式性动作等。3回避行为：也是强迫障碍突出的症状；继发焦虑、抑郁等症状。临床表现人民卫生出版社24诊断要点1.符合神经性障碍的共同特点。2.患者至少应具有强迫思维或强迫行为症状中的一项症状，或具有强迫思维和强迫行为同时存在的混合情况。3.患者社会功能受损。4患者的强迫症状至少持续3个月。5.排除其他精神障碍和躯体疾病继发的强迫症状。人民卫生出版社25药物治疗行为治疗1.主要药物：三环类抗抑郁药物如以氯米帕明最为常用。2.SSRI类的氟西汀、帕罗西汀等也可用于治疗强迫症3.伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮䓬类药物。4.难治性强迫症，可合用卡马西平或丙戊酸钠等心境稳定剂。暴露疗法和反应预防是治疗强迫障碍有效的行为治疗。诊断要点诊断要点人民卫生出版社26躯体形式障碍(somatoformdisorders)的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。人民卫生出版社27躯体形式障碍包括：躯体化障碍(somatizationdisorder)、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍(hypochondriasis)、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍等。人民卫生出版社28临床表现1.躯体化障碍临床表现为多种多样、反复出现、时常出现、时常变化、查无实据的躯体主诉至少两年，未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状；不断拒绝医生关于其症状没有躯体解释的保证与忠告，不遵医嘱；注意集中于症状本身及其影响，过度使用消除症状药物，部分患者可出现药物依赖或滥用；症状及其所致行为造成社会和家庭功能损害。常见的症状是胃肠道疼痛、呃逆、反酸、呕吐、恶心等，异常的皮肤感觉如痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等，性及月经方面的主诉也常见；通常存在明显的抑郁和焦虑，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。人民卫生出版社292.疑病障碍又称疑病症主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，正常的感觉被患者视为异常，患者对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，患者对患病的坚信程度以及对症状的侧重，在每次就诊的时候常有所不同。通常伴有明显的抑郁和焦虑；患者总是拒绝接受医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生求证；害怕药物治疗。对身体畸形(虽然根据不足甚至毫无根据)的疑虑或先占观念也属于本症。人民卫生出版社30诊断要点1．躯体化障碍的诊断要点（1）存在各式各样、变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；（2）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；（3）症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。2．疑病障碍诊断要点（1）长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病，尽管反复检查不能找到充分的躯体解释；或存在先占观念，认为有畸形或变形。（2）总是拒绝接受多位医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证。人民卫生出版社31治疗心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。药物治疗主要是对症处理，由于患者症状的多元性，常合并使用精神病药物，三环类抗抑郁剂、SNRI对躯体形式疼痛障碍有效，对部分疼痛明显的可使用丙戊酸钠等治疗。人民卫生出版社32神经衰弱（neurasthenia）是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和脑力易疲乏现象，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等，这些症状不能归因于脑、躯体和其他精神疾病。人民卫生出版社33TEXT精神易兴奋：1.容易出现精神兴奋；2.不随意注意增强；3.感受阈值降低。精神易疲劳：主要表现为能量不足、精力下降，这种能量的不足并不伴有动机的削弱。生理心理症状：最常见的有睡眠障碍与紧张性头痛。临床表现人民卫生出版社34诊断要点（1）或为用脑后倍感疲倦的持续而痛苦的主诉；或为轻度用力后身体虚弱与极度疲倦的持续而痛苦的主诉。（2）至少存在以下两条：①肌肉疼痛感；②头昏；③紧张性头痛；④睡眠紊乱；⑤不能放松；⑥易激惹；⑦消化不良。（3）任何并存的自主神经症状或抑郁症状在严重程度和持续时间方面不足以符合本分类其他障碍的标准。人民卫生出版社35治疗抗焦虑、抗抑郁药可改善患者的焦虑和抑郁。支持性和解释性的心理治疗可帮助患者认识疾病的性质和消除继发焦虑。人民卫生出版社36分离性障碍系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组精神障碍。临床主要表现为丧失对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合，但缺乏相应的器质性基础。第三节分离性障碍人民卫生出版社37分离性木僵出神与附体分离性运动障碍和感觉障碍分离性遗忘分离性漫游分离性障碍临床表现人民卫生出版社38人格障碍包括交替人格、双重人格、多重人格等;假性痴呆;癔症集体发作;特殊表现形式人民卫生出版社39诊断要点1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征；2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据；3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确的联系。人民卫生出版社40治疗1心理治疗在分离性障碍的治疗中有重要地位。2药物治疗主要是控制患者的焦虑和抑郁情绪。人民卫生出版社41护理评估护理诊断/问题护理措施第四节神经性障碍和分离性障碍患者的护理人民卫生出版社42护理评估（一）生理功能（五）其他方面（四）家庭与环境方面（三）社会功能方面（二）心理功能方面人民卫生出版社431.睡眠型态紊乱2.营养障碍(低于机体需要)3.疼痛或身体不适4.焦虑/抑郁/恐惧5.自我概念紊乱：低自尊6.社交能力受损7.皮肤完整性受损8.个人应对无效9.自理能力下降10.不合作11.知识缺乏护理诊断/问题人民卫生出版社44护理措施基础护理健康教育常见症状的护理药物护理心理护理措施社会功能方面护理人民卫生出版社45饮食护理睡眠护理个人卫生和皮肤护理基础护理人民卫生出版社461．惊恐发作的护理（1）患者发病时，脱离应激原或改变环境。（2）对于急性期患者患者当前的机制表示认可、理解和支持，鼓励患者用可控制和接受的方式表达焦虑、激动，允许患者自我发泄。（3）当患者的焦虑反应表现为挑衅和敌意时，应适当限制，并针对可能出现的问题预先制定相应的处理措施。（4）对于坐立不安、不愿独处又不愿到人多处的患者，应该尊重其选择，尽量创造有利于治疗的环境，允许患者保留自己的天地和注意保护其隐