神经系统细菌感染

神经系统细菌感染(BacterialinfectionsofthenervousSystem)广州市妇女儿童医疗中心儿童医院小儿神经科杨思达E-mail:[e-mail]中枢神经系统细菌感染常广泛侵犯，临床依其病损的主要部位划分综合征:（1）病原体侵犯脑或/和脊髓灰质引起炎症者称脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；（2）感染限于软脑膜，称脑膜炎、软脑膜炎或脑脊髓膜炎；（3）硬膜下和硬膜外感染临床上前两者常难截然分开，脑和脊髓损害常继发于脑膜炎而且较轻；脑炎时脑膜可相继或同时累及。感染途径：（1）血行感染；（2）邻近病灶直接感染；（3）外伤；（4）医源性；（5）中枢神经系统先天性畸形；（6）颅内感染灶蔓延或破损。按照严重程度和细菌种类分：急性化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌及其他革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌、李司忒菌、厌氧菌等。亚急性化脓性脑膜炎：结核杆菌、霉菌等。其他细菌或致病微生物：立克次体：恙虫病、斑疹伤寒、洛矶山斑疹热布鲁氏杆菌病(Brucellosis,UndulantFever)贝切特综合征(BehcetSyndrome)葡萄膜-脑-脑膜炎综合征(Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome)Mollaret’s脑膜炎肺炎支原体脑炎军团病病毒感染、霉菌感染、神经梅毒、寄生虫脑病结节病急性化脓性脑膜炎(AcutePurulentMeningitis)血行感染：心、肺及其他内脏感染或皮肤破损致细菌进入血液循环，细菌到达脑室系统、脑、脊髓蛛网膜下腔。颅内或邻近病灶直接蔓延或破损：头颅、脊髓和脑实质化脓性感染灶直接蔓延侵犯脑膜外伤：头颅复合性骨折和副鼻窦、乳突骨折医源性：腰穿放脑脊液或鞘内注射均可因污染使细菌进蛛网膜下腔。病原和发病率：最常见而且发病率较高的有：脑膜炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌（大约占各种病原菌所致脑膜炎的70%。）其次为：金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属、绿脓杆菌等。其他如炭疽杆菌、布氏杆菌、产气荚膜杆菌等亦可引起脑膜炎。各种细菌性脑膜炎的发病率与年龄有一定关系。成人：肺炎球菌(30～50%)和脑膜炎球菌(10～30%)居多，1个月至整个儿童时期：最常见是脑膜炎球菌(30～40%)和流感杆菌(35～45%)。新生儿：革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌(55～60%)和乙型链球菌(10～25％)。不同年龄小儿化脑的常见致病菌年龄致病菌0-2个月B组链球菌肠杆菌（包括大肠杆菌、克雷白杆菌等）李斯忒菌2-4个月B组链球菌肺炎链球菌噬血流感杆菌奈瑟氏脑膜炎双球菌4个月-5岁噬血流感杆菌肺炎链球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌5岁肺炎链球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌金黄色葡萄状球菌：常发生在硬脑膜外、硬脑膜下积脓或脑脓肿、海绵窦血栓形成和颅脑外伤及颅脑手术后。绿脓杆菌：多见于腰椎穿刺、鞘内注射和脑脊液分流术等污染或在ICU。脑膜炎球菌：可发生流行，甚或周期性暴发性流行。亦可散发。入伍新兵特易感染。各种病理改变、临床症状与体征和临床病程都很相似，只是致病菌不同，必须分离鉴别菌种方能准确诊断和给予有效治疗。病理:蛛网膜下腔充满脓性渗出物，基底池和后颅窝小脑处最多，损伤颅神经靠近脑膜炎的脑组织可引起充血水肿、皮层静脉血流停滞（血栓性静脉炎甚至脑梗塞）累及软脑膜小动脉，可引起末梢小动脉闭塞或动脉瘤流脑暴发流行引起明显脑水肿和颅内压增高，偶可发生颞叶钩回疝和／或小脑扁桃延脑疝，危及生命渗出物可致脑室炎、脊液环流受阻，发生梗阻性脑积水婴儿患者中偶有硬膜下积脓临床表现:临床症状和体征:发热、颈项强直、大脑功能障碍。发热急骤菌血症细菌进入脑脊液，视丘下部体温调节中枢受刺激颈项强直布鲁津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征阳性是化脓性炎症侵入蛛网膜下腔，屈曲颈部或抬高双下肢时的保护反射大脑功能障碍恶心、呕吐、弥漫性头痛、过敏和易激动或精神抑郁。是脑水肿和大脑皮层中毒所致。有的病例脑膜刺激症状可不明显，尤其新生儿，仅精神萎糜或嗜睡，必要时应查脑脊液。70年代Smith等对5组小儿化脓性脑膜炎进行了分析：有皮疹者占1／6、厌食者占1／5、精神倦怠和过敏者占1／3、痉挛发作者占1／3、颈硬者占2／5、呕吐者占2／3、发热者占9／10。关于皮疹或瘀斑：脑膜炎球菌：几乎都有皮肤瘀点，瘀斑或紫癜，表示病情严重且发展迅速。嗜血流感杆菌和肺炎球菌：较少见但可有较广泛瘀点和紫瘫。金黄色葡萄球菌：紫癜多系化脓性，取其脓液涂片于光镜下可看到葡萄球菌。常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经，多数功能可恢复脑膜炎球菌性脑膜炎常有听觉丧失，流感杆菌或肺炎球菌所致听觉损害少见脑水肿、颅内压增高常见视神经乳头水肿罕见约20～30％因大脑皮层的病损发生抽搐或癫痫样发作偏瘫、语言困难，视野缺损约10～20％有神经损害后遗症实验室检查：脑脊液常规：未经治疗的病人细胞数可在100×106／L～1000×106／L之间，初期80％以上为多形核WBC，以后淋巴细胞渐多葡萄糖量可降到2．22mmol／L以下，含量正常不能除外化脑蛋白质量增高达5．55mmol／L以上，极度增高提示蛛网膜下腔有阻塞可能培养：脑脊液培养80～90％病人可查明病原菌（？）多数病人脑脊液中有大量细菌(105／m1)，脑脊液离心沉渣涂片G氏染色70～80％病例可发现病原菌（？）血液：菌血症流感杆菌性脑膜炎：约80％肺炎球菌性脑膜炎：50％脑膜炎球菌性脑膜炎：30～40％上呼吸道分泌物培养少见病原菌。几种常见脑膜炎脑脊液的鉴别见表1脑膜炎类别压力（mmH2O)白细胞数及分类蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)氯化物及其他化脓性升高（平均300）1000（500-20000）多核为主100-500(有时1g)降低或极低氯化物降低，涂片或培养（+）部分治疗的化脓性正常或轻度升高数十至数百，多核为主轻度升高轻度降低涂片或培养多（—）结核性升高，200-500。若蛛网膜下腔有梗阻则降低50-100，极少500，淋巴为主，早期中性可达80%100-200，如有梗阻可更高3/4病例低于50氯化物降低，涂片、接种或培养（+）隐球菌性升高（平均225）0-800（平均50）淋巴为主20-500（平均100）1/2病例低于30墨汁染色涂片（+），霉菌培养（+）病毒性正常或轻度升高5-数百，淋巴为主，早期中性多核为主通常100，脊髓灰质炎恢复期100正常或降低组织培养、动物或鸡胚接种（+），细菌培养、涂片（-）钩体性升高0-数百，淋巴为主，早期多核为主轻度升高正常血清反应（+），CSF螺旋体培养（+）肿瘤性升高，200-400。0-数百，单核为主升高或极度升高正常或明显降低涂片可找到癌细胞神经系统感染与脑部其他疾患在脑脊液方面的鉴别见表2压力（mmH2O)外观白细胞数及分类蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)其他化脓性脑膜炎升高（平均300）化脓性或凝块（少数毛玻璃样）1000（500-20000）多核为主100-500(有时1g)降低或极低涂片或培养（+）非化脓性脑膜炎正常或轻度升高清或略浑50-500，淋巴为主，早期中性多核为主45-100(少数可更高)少数略低除结核、隐球菌外涂片或培养（-）脑脓肿升高，200-400清或略浑10-200，淋巴为主75-400正常涂片或培养（-）脑室积脓（脓肿破裂）升高，500化脓性或凝块数千至十万，多核为主数百常40涂片或培养（+）硬膜下积脓升高，300+/-不定（清-浑）数十至数千，多核为主100-500正常涂片或培养（-）脑膜白血病升高清或血性50-50050-5003-30幼稚红细胞脑静脉血栓形成正常或升高清正常正常正常涂片或培养（-）蛛网膜下腔出血升高，200-500血性或黄变大量红细胞50-1000正常巨噬细胞亚急性细菌性心内膜炎并脑血栓正常或轻度升高清不定，常100轻度升高正常涂片或培养（-）快速实验方法准确选用抗生素及时治疗病原菌检查:脑脊液涂片：脓性脑脊液直接涂片G氏染色镜检常见病原菌：脑膜炎双球菌、流感杆菌(b型嗜血杆菌)、肺炎双球菌，阳性率达63～88％1小时内可完成脑脊液培养：疑脑膜炎病人其脑脊液无论清亮还是混浊都应细菌培养，阴性者应继续培养保存72～96小时培养前已用抗菌素治疗者应继续培养保存5～7天有细菌生长应作药敏测定特异性病原菌抗原的测定：对流免疫电泳(CIE)；流脑A、C群脑脊液中多糖抗原快速诊断阳性率为80％以上肺炎双球菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性检出率为50～100％流感杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性检出率为80％以上乳胶凝集(LPA)：较准确，较对流免疫电泳优越得多对流免疫电泳与乳胶凝集测定肺炎双球菌脑膜炎和流脑脑脊液中多糖抗原对流免疫电泳和乳胶凝集法仅需数十分钟至1小时即可完成协同凝集(Coagglutination):此法测定流脑，肺炎双球菌脑膜炎，流感杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原与对流免疫电泳、乳胶凝集比较无特殊优越性酶联免疫吸附试验(ELISA)：此法最大优点是敏感性高，较乳胶凝集法敏感5倍缺点是需时较长，需4小时完成PCR聚合酶链式反应，DNA的快速扩增技术，通过两个短的称为引物的DNA小片段和一种耐热的酶的作用，可以在3个小时内把特定的DNA量提高1000万倍。非特异性快速实验方法:C反应性蛋白(CRP)：30分钟完成且不受年龄、症状期限、发热高低和抗生素应用的影响肿瘤坏死因子（TNF):细菌性脑膜炎时TNF水平增高乳酸(LA)：脑脊液中如糖低，而乳酸升高、单核细胞亦增多，应疑为结核性脑膜炎。未经治疗的患者，脑脊液中乳酸浓度升高，但培养无细菌生长，应疑为霉菌性脑膜炎乳酸脱氢酶活性测定(LDH)：化脑脑脊液LDH活性增高，肺炎双球菌性脑膜炎时更显著，病毒性脑膜炎时脑脊液LDH活性正常磷酸己糖异构酶(PHl)：化脑脑脊液PHI活力明显增高，特异性99．5％，敏感性可达100％鲎试验(LLT)：鲎珠血液中变形细胞溶解物遇G-细菌内毒素时可出现凝集反应，对诊断革兰氏阴性细菌感染有帮助。可在60分钟内完成，但不能区分革兰氏阴性细菌之间型别四唑氮兰(NBT)试验：测定多形核白细胞杀灭细菌功能的简易方法。细菌感染常可上升10％以上，病毒感染时则不上升。脑脊液免疫球蛋白测定：正常脊液无IgM，化脑IgM明显增高【(43±58mg／L)4．3±5．8mg／d1】。病脑IgM浓度低【(5±5．8mg／1)0．5±0．58rug／d1】化脑和结脑脑脊液IgA明显增高，病脑则否结脑脑脊液IgG最高，化脑和病脑(后期)脑膜炎则次之。测定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)对鉴别化脓性、病毒性及结核性脑膜炎有一定价值影像学检查：胸部、鼻窦和乳突处化脓性感染灶，常蔓延到颅内引起化脑，应及时摄取放射线像片，包括头颅CT、MRI扫描或其他影像学检查诊断：抗生素、免疫抑制剂、抗代谢药物广泛应用，改变了脑膜炎的临床表现，致误诊、漏诊对拟诊病例要全面询问病史，认真分析临床表现，脑脊液和细菌学检查的资料，以利确诊病史:耳鼻喉感染或手术史流脑接触史腰穿和腰麻史颅脑外伤史皮肤化脓性感染和肺炎或肺部感染史发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、布氏征和克氏征阳性、CSF细胞数中等度增高等为各种脑膜炎(细菌性、病毒性、霉菌性)共有的临床表现，因此诊断并不困难。脑膜刺激征伴不同程度意识障碍或抽搐发作可疑为脑膜炎。鉴别诊断：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓或因中耳、乳突、副鼻窦化脓感染引起化脓性静脉窦炎的临床表现有些好象化脓性脑膜炎时，应仔细检查鉴别。脑脊液中分离出厌氧菌，可能脑脓肿渗漏或破溃到脑室。金黄色葡萄球菌、链球菌等化脓菌引起的心内膜炎可发生脑栓塞，引起脑膜刺激症状，脑脊液细胞可增高。颅咽管肿瘤或皮样肿瘤内物质逸到蛛网膜下腔，可产生内原性化学性脑膜炎。外原性多见于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化学药品或细菌(假单胞菌属或大肠杆菌类)污染。复发性脑膜炎(Recurrentmeningitis)：肺炎球菌是最常见的致病菌；约有11％肺炎球菌脑膜炎的病人都有一次以上的复发。其他细菌所致的脑膜炎复发率只有0.5％。化