儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订

儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订（上）社区获得性肺炎的定义（CAP）CAP:communityacquiredpneumonia是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（NP,nosocnmial,pneumonia）而言，或称为HAP。CPA定义解读CAP的定义强调（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性，过敏性，尿毒症等非感染性肺炎。CPA定义解读（2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎。（3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学，鉴于新生儿的病原学及临床表现特殊性，本指南不涉及28天的新生儿。。病原学1.病毒病原病毒是婴幼儿CAP常见病原，虽年龄增长重要性下降。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原，其次副流感病毒（Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型），流感病毒（A型B型），腺病毒，鼻病毒，呼肠病毒，，麻疹病毒，巨细胞病毒（CMV）,EB病毒，单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，肠道病毒等。最新的还有人类偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，。肠道病毒如EV71，人禽流感病毒等H7N9，H5NI病原学2.细菌病原常见的包括肺炎链球菌（SP），流感嗜血杆菌（HI）金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉杆菌（MC）肠杆菌科细菌，还有百日咳杆菌，HI主要是3个月-5岁小儿肠杆菌，B族链球菌，SA多见于6个月以内的小婴儿，，注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的可能SP是儿童CAP的最常见的细菌病原，可导致重症肺炎、坏死性肺炎；和病毒的混合感染常见，使病情加重。社区相关性耐甲氧西林金葡菌—多发生在幼儿。病原学20073肺炎支原体（MP）,肺炎衣原体（CP）沙眼衣原体（CT）嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染MP是5-15岁儿童CAP常见病原体。占10-30%CT是6个月以内，尤其是3个月以内小儿，占0-20%是CAP常见的病原体之一。CP多见于5岁以内，占0-20%LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。非典型病原2013MP是儿童CAP的重要病原之一，不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的重要病原在1-3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。病原学20074混合感染儿童CAP混合感染几率为8-40%，年龄越小，混合感染的几率越高，有研究表明：双病毒或双细菌感染各占0-14%，细菌和病毒混合感染占3—30%病原学2013年长儿多为细菌和非典型病原混合感染常见于细菌混合的病毒：RSV、流感病毒A型和鼻病毒混合感染可导致更为严重的炎症反应及临床表现。大部分病毒肺炎死于继发细菌感染，最常见SP，其次SA和HI影响CAP病原检测结果的因素1.年龄与季节2检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同一性3地域，年代，环境，社会经济4，研究期间同时存在某种病原学的流行5，20-60%CAP病例无法做出病原学诊断临床特征CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛，腹痛等症状一临床症象诊断价值1.发热，高热（腋温》38.5度，伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，发热等所导致）应视为病情危重。2.呼吸频率增快（RR）WHO对《5岁儿童呼吸增快的判定标准,2月RR≥60次/分，2-12月RR≥50次/分。1-5岁RR≥40次/分；＞5岁≥30次呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感性和特异性症象诊断价值3.胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。4.呼吸困难对肺炎提示性比呼吸增快更强5.喘鸣病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助，无影像学证据支持的MP肺炎要与哮喘鉴别。6.湿性罗音等体征对3岁以上儿童，胸部湿罗音和管状呼吸音有较高的敏感度（75%）和特异性（57%）。二，临床征象对病原学的提示1，细菌性肺炎（下呼吸道感染2007）特征，1）腋温》38.5℃2）呼吸增快3)存在胸壁吸气性凹陷4）可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣音，如果有喘鸣者，首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病，5）临床体征和肺X线片呈肺部实变症象，而不是肺不张，6）尤其注意可能存在其他病原菌感染。临床征象对病原学的提示肺炎链球菌：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解，组织碎屑排入气道，则可能出现咳嗽，起病多有发热，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困难，胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状，要警惕超抗原反应所导致的肺炎链球菌性休克，SP肺炎可部分坏死性肺炎和脓胸2013。临床征象对病原学的提示葡萄球菌性肺炎：其起病时与肺炎链球菌不容易区分，发热，中毒症状明显，容易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片症象少，后期胸片多形性是其特征。可同时出现肺侵润，肺大泡，脓胸，脓气胸。它是年长儿流行性感冒的合并症。警惕超抗原反应所致的休克。2013临床征象对病原学的提示流感嗜血杆菌性肺炎（HI）：以婴幼儿为主，我国没有HIB预苗，HI性肺炎是我国常见细菌性肺炎之一。2013无特征：起病缓慢，常有痉挛性咳嗽，或喘息，全身症状重，中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症，脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影，常常继发于流行性感冒。临床征象对病原学的提示大肠埃希性肺炎：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极危重，常常并发败血症以及休克，体温与脉搏不成正比，常有脓胸但肺脓肿少见。此点有别于SA肺炎（2013）临床征象对病原学的提示百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染特征：1）多见于婴幼儿，2）喘鸣症状常见3）腋温一般《38.5℃4）明显胸部吸气性凹陷5）肺部多有过度充气6）RR正常或加快，2013无7）胸片提示肺部过度充气。可存在斑片状肺不张，严重者存在大叶性肺不张。临床征象对病原学的提示腺病毒肺炎多见于2岁以下的婴幼儿，发病有一定的季节性持续高热多伴有喘鸣精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿罗音为突出表现胸片大片实变。临床征象对病原学的提示支原体下呼吸道感染特征：1）多见于学龄期儿童2）多有咳嗽，发热，部分患儿有喘鸣，关节痛，头痛和肺部罗音3）胸片呈肺部间质侵润性，小叶性，大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药正规治疗7天及以上，临床症状加重、仍发热、肺部影像学加重者，可考虑为难治性MP肺炎。2013临床征象对病原学的提示沙眼衣原体肺炎特征：常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细干湿性罗音比喘鸣音多见，胸片有侵润阴影。特征性体征：50%新生儿期有眼部粘稠分泌物病史（2007），无发热或仅有低热，部分患儿外周血噬酸性粒细胞升高。并发症肺部：胸腔积液、脓胸、脓气胸，肺脓肿、支气管胸膜漏、坏死性肺炎、ARDS肺外并发症：脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、脓毒症、溶血尿毒综合征。不同年龄期小儿CAP病情严重程度评估年龄轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温《38.5度腋温》38.5度呼吸增快，《70次/分RR70次/分（排除发热哭吵等影响因素）胸壁吸气性凹陷鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟等正常进食拒食年长儿童腋温《38.5度腋温》38.5度呼吸增快，《50次/分RR50次/分（除外发热，哭吵等因素）鼻紫绀，呼吸呻吟，等无脱水征象有脱水征象严重度评估（2013）WHO2月-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼煽动或呻吟之一表现着，提示有低氧血症，为重度肺炎WHO中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征，意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一为极重度肺炎。住院的患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估应依据肺病变范围、有无低氧血症、有无肺外并发症等判断。住院指征具备下列一项就可收住院1)呼吸空气条件下，SAO2《0.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫绀2）呼吸空气条件下，RR70次/分（婴儿），》50次/分年长儿，排除发热，哭吵等因素的影响3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽4）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟住院指征5）持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病者。6）胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变，并肺不张，胸腔积液，或短期内病变进展者。7）拒食或有脱水征8）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿。收入ICU指征1）吸入氧浓度（FIO2）》0.6，SAO20.92（海平面）或0.9（高原）2）休克或意识障碍3)呼吸频率加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PACO2升高。4）反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。放射学诊断评估拍摄胸X线片的指征（2007）轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片，2月-5岁急性下呼吸道感染患者拍摄胸片不能影响转归根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片，后前位或前后位放射学诊断评估拍摄胸X线片的指征（2013）对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿，应及时做胸片。放射学诊断评估拍摄胸X线片的指征（2013）轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片.放射学诊断评估CT检查指证（2013）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象胸片难以明确肺炎部位和范围需同时了解纵膈内病变胸片显示大叶性肺炎或肺不张临床怀疑间质性肺炎鉴别诊断需要放射学诊断评估虽然不同儿科医生以及儿科医生与放射科医生之间对同一张胸片影像学评价有差异，但均认可在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断为肺炎胸片不能鉴别不同病原的肺炎同一病原的CAP，胸片所见无固定模式。（2013）放射学诊断评估胸片的复查（2013）对临已康复一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查。肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸片放射学诊断评估下列情况之一者应强调复查胸片（2013）临床症状无明显改善且有加重或初始治疗48-72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；所有肺不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；有圆形病灶的患儿，一确保不漏诊儿童肺部肿瘤；同一肺叶反复肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块、异物，在确诊CAP4周左右应复查胸片，必要时一应有CT复查；间质性肺炎应有CT复查。实验室检查一般检查：血常规，CRP，血沉(ESR)降钙素原（PCT）脉搏血氧饱和度测定血清尿素和电解质CAP特异性病原学微生物检测实验室检查外周血WBC与中性粒细胞百分百作为细菌或病毒的筛查既不敏感也无特异性。ESR、CRP、PCT浓度，也不能单独或联合区分细菌性或病毒性CAP；使用这些非特异性炎性指标区分细菌性及非细菌性病原的敏感性及特异性均低，难以得出一个折点标准。当CRP和ESR↑,而WBC不高，应考虑MP肺炎的可能性大。实验室检查血氧饱和度测定所有住院肺炎的患儿和疑似低氧血症的患儿都应检查动脉血氧饱和度血清尿素和电解质对重症和有脱水的CAP患儿，应检查血清电解质CAP患儿可存在抗利尿激素异常分泌，可见稀释性低钠血症。实验室检查CAP特异性病原微生物检测㈠微生物学检测原则⒈拟