儿童精神药物应用指南

1精神药物在儿童青少年精神障碍的临床应用武汉大学人民医院王晓萍2儿童少年期精神药物治疗注意问题•严格掌握用药指征，评估风险与收益•使用前向家长或监护人说明、告之•药代动力学影响药物的作用•药物治疗对认知、发育的副作用3中枢神经兴奋剂•中枢兴奋剂主要治疗ADHD•哌甲酯（包括短效、中效和控释剂）利他林专注达4抗精神病药•典型抗精神病药•非典型抗精神病药与典型抗精神病药相比，非典型抗精神病药在成人中治疗精神分裂症和其它精神障碍都更有效、更安全，促进了非典型抗精神病药在儿童和青少年中的应用5非典型抗精神病药•部分非典型抗精神病药被慎用于治疗儿童少年期精神障碍，使用时要权衡利弊•临床资料主要是小样本的开放研究和病例报道•治疗儿童少年期精神障碍有较好的耐受性和疗效6新型非典型抗精神病药的临床应用•儿童少年期精神分裂症•儿童少年期心境障碍（双相障碍）•儿童少年期其他精神障碍精神发育迟滞广泛性发育障碍多动障碍品行障碍抽动障碍7利培酮•Treatmentofschizophreniainadultsandadolescentsaged13-17years(FDA06/2007)•对于精神分裂症目前尚缺乏15岁以下儿童的足够的临床经验•治疗儿童少年期精神分裂症的有效率、剂量、起效时间等，国内外资料各异•现有资料提示利培酮治疗儿童少年期精神分裂症有效，针对个例进行剂量调整可减少不良反应的发生率，影响其长期应用的主要限制因素可能是EPS和体重增加8利培酮治疗青少年精神分裂症起始剂量0.5mg/day目标剂量3mg/day有效剂量范围1-6mg/day9奥氮平•Zyprexa用于13-17岁精神分裂症患者(FDA06/2009)•尚无在18岁以下人群中的研究情况•奥氮平对儿童少年期精神分裂症具有良好的疗效。对于难治性患者奥氮平的疗效可能不及氯氮平•奥氮平主要的副反应是体重增加和嗜睡10喹硫平•Seroquel获准用于13-17岁的精神分裂症患者(FDA06/2009)•本品用于儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价•许多开放性研究表明,喹硫平治疗儿童少年期精神分裂症疗效肯定•喹硫平的主要副反应是镇静、体重增加11阿立哌唑Thepharmacokineticsofaripiprazoleanddehydro-aripiprazoleinpediatricpatients13to17yearsofageweresimilartothoseinadultsaftercorrectingforthedifferencesinbodyweights.ABILIFYisindicatedforthetreatmentofSchizophreniainadolescents13to17yearsofage(FDA10/2007)Dailydosesof10mgand30mg目前尚缺乏在儿童中的足够临床经验12齐拉西酮PediatricUse:safetyandeffectivenessnotestablishedforschizophrenialessthan13yearsofage,forbipolarmanialessthan10yearsofage,andforautisticdisorderlessthan5yearsofage儿童患者使用齐拉西酮的安全性和疗效尚未评估13应用阿立哌唑、齐拉西酮治疗儿童少年期精神分裂症的研究相对较少。夏金校等对40例青少年（年龄14～17岁）精神分裂症患者采用盐酸齐拉西酮治疗8周，结果38例患者完成观察，2例第2周退出实验;38例中显效29例，有效33例，无效7例;不良反应主要表现为静坐不能、恶心等，认为盐酸齐拉西酮治疗青少年精神分裂症疗效确切，副反应小。14儿童青少年双相障碍•非典型抗精神病药治疗儿童青少年双相障碍的资料十分有限，借鉴成人的研究结果•利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑，齐拉西酮已被美国FDA批准运用于儿童及青少年(10-17岁)双相障碍躁狂发作、混合性发作急性期的治疗•文献报道非典型抗精神病药可单独治疗或合并治疗儿童青少年双相障碍•根据临床经验和循证依据的实证指引药物选择15FDA批准的非典型抗精神病药（AAPs）成人双相障碍适应征药物双相抑郁双相躁狂混合发作急性期维持期急性期维持期急性期维持期阿立哌唑√√√√奥氮平√√√√喹硫平√√√√√利培酮√√齐拉西酮√√16利培酮•Alone,orincombinationwithLithiumorValproate,fortheshort-termtreatmentofacutemanicormixedepisodesassociatedwithBipolarⅠDisorderinadults,andaloneinchildrenandadolescentsaged10-17years(FDA06/2007)•对于双相情感障碍的躁狂发作目前尚缺乏18岁以下儿童及青少年的足够的临床经验•研究证实利培酮单一治疗或联合心境稳定剂对儿童少年期双相障碍(躁狂发作)有效17利培酮•Frazie评估了28例儿童及青少年双相障碍患者(4～17岁)采用利培酮治疗的疗效，利培酮的平均剂量为1.7mg，治疗6周后，82%的患者在躁狂及攻击行为上明显改善•Biederman等对30例儿童及青少年双相障碍患者(6～17岁)进行了为期8周的利培酮开放性研究。利培酮的剂量为：6～12岁，0.25～2mg/d；12岁以上，0.5～4mg/d。研究结束后患者症状明显改善•Findling在一篇关于抗精神病药在儿童及青少年中的应用中也提到利培酮对儿童及青少年双相障碍的显著疗效•体重增加、流涎及嗜睡也是其常见的不良反应18喹硫平•许多病例报告喹硫平具有治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作）的作用•DelBello等进行了一项双盲安慰剂对照研究。30例诊断为躁狂或混合性发作的少年患者(12～18岁)，将他们随机分配口服奎硫平加丙戊酸钠或安慰剂加丙戊酸钠，丙戊酸钠的剂量为20mg/kg/d，奎硫平的平均剂量为432mg/d。治疗6周后丙戊酸钠与喹硫平联合治疗组有效率(87％)显著高于丙戊酸钠与安慰剂联合治疗组(53％)，但镇静的发生率（80%）显著高于安慰剂组（33%）19奥氮平•许多学者认为,奥氮平联合碳酸锂、丙戊酸盐治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作)疗效显著•Frazier等对23例儿童及青少年双相障碍患者(5～14岁)进行为期8周的奥氮平开放性研究，奥氮平的剂量为2.5-20mg/d，结果，61%的患者治疗有效，体重增加是其一个重要的副反应•Biederman对4-6岁的学龄前儿童双相障碍开放性研究中，15例患者接受了为期8周的奥氮平治疗，奥氮平的剂量为1.25-10mg/d，结果患者的有效率为53%，和利培酮组相比没有明显差异20阿立哌唑•Biederman等针对41例儿童及青少年双相障碍门诊患者评价了阿立哌唑单一治疗或加药治疗的疗效。患者的平均年龄为(11.4±3.5)岁，阿立哌唑的平均剂量为(16.0±7.9)mg/d，平均治疗4.6个月。研究结果显示，71%的患者躁狂症状改善，且耐受良好21儿童少年期其他精神障碍•Treatmentofirrtabilityassociatedwithautisticdisorderinchildrenandadolescentsaged5-16years(FDA10/2006)•对于品行障碍和其它行为紊乱目前尚缺乏5岁以下儿童的足够的临床经验•利培酮逐步取代氟哌啶醇等传统的抗精神病药物治疗儿童少年期冲动攻击行为(精神发育迟滞,品行障碍,对立违抗障碍,广泛性发育障碍)•利培酮对少年期轻中度精神发育迟滞患者表现的严重冲动障碍,也有一定疗效•低剂量利培酮对儿童少年期抽动障碍,注意缺陷多动障碍的冲动行为有良好的疗效22•阿立哌唑用于治疗6-17岁自闭症儿童与青少年的异常情绪(FDA)•Bardenstein等应用喹硫平25~50mg/d治疗12例儿童少年期品行障碍患者,全部患者的冲动行为和社会功能均得到明显改善•梁月竹等对26例6-17岁的抽动症患者用喹硫平治疗(25~600mg/d),8周后92.3%的病人症状改善•Potenza等(1999)、Schur等(2003)进行的开放性研究表明,平均7·8mg/d的奥氮平治疗剂量能有效的控制儿童少年期冲动障碍的自伤及冲动行为•多项研究显示,奥氮平能改善儿童少年期双相障碍、精神分裂症、注意缺陷/多动障碍中的兴奋、冲动症状23抗抑郁药•主要治疗儿童青少年心境障碍、焦虑障碍、进食障碍、ADHD•多选用SSRIsSNRIsNRIs•大多数药物未获得应用于儿童青少年人群•儿童青少年服用SSRIsSNRIs的副作用与成人相仿且不常见，只要为肠胃不适、头晕或稍嗜睡24抗抑郁药•TCAs氯米帕明限于5岁及5岁以上儿童使用•SNRIs文拉法辛在儿童/青少年(6-17岁)中的不良反应与成人相似•NaSSAs18岁以下的人群的有效性安全性尚未明确•NDRIs安非他酮临床研究不18岁以下的人群,对儿童的有效性安全性尚未明确•NRIs瑞波西汀25抗抑郁药•路优泰植物抗抑郁药12岁以上，每次1片，每日2-3次26抗抑郁药•SSRIs舍曲林6-12岁儿童,建议使用较低剂量氟伏沙明8岁以上儿童强迫症,日最大剂量200毫克艾司西酞普兰可用于12-17岁抑郁症的治疗(FDA2009)27抗抑郁药FDA、英国药品及卫生产品管理(MHRA)只批准氟西汀用于治疗儿童青少年抑郁障碍MHRA建议帕罗西汀不用于18岁以下儿童少年舍曲林和氟伏沙明已被美国FDA批准用于儿童青少年强迫性障碍的治疗28心境稳定剂•主要治疗儿童青少年双相障碍、冲动攻击行为•碳酸锂12岁以下儿童禁用•丙戊酸钠、丙戊酸镁6岁以下慎用•卡马西平•拉莫三嗪29•心境稳定剂可单一使用或联合使用•原则上一种心境稳定剂合并一种非典型抗精神病药，不建议同时应用两种非典型抗精神病药•联合用药注意药物相互作用30心境稳定剂或与其它药物组合治疗的疗效/安全性LiVALCBZLi*4/34/2VAL4/3*4/2CBZ4/24/2*CCBs3/1-/-3/1APs4/34/34/3CZP4/23/43/1RIS3/44/4-0ZP-/---BZs3/5--GPT3/53/53/5LTG4/54/24/331镇静催眠药•镇静药(sedatives)指能缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物。•催眠药(hypnotics)是能促进和维持近似于生理睡眠状态的药物小剂量的催眠药可引起安静和思睡状态称为镇静镇静药与催眠药之间并无明显界限32苯二氮卓类常用的药物药名地西泮英文药名diazepam半衰期（h）20-50常用量（mg）5-15劳拉西泮lorazepam10-201-6阿普唑仑alprazolam12-190.8-2.4氯硝西泮clonazepam20-402-8艾司唑仑estazolam10-242-6硝西泮nitrazepam20-315-10奥沙西泮oxazepam5-1030-90咪达唑仑midazolam1.5-2.57.5-1533苯二氮卓类•主要抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫•氯硝西泮、艾司唑仑儿童慎用•阿普唑仑儿童禁用•劳拉西泮严重抑郁慎用34非苯二氮卓类•主要有“3Z”儿童禁用或慎用•唑吡坦Zolpidem（思偌思、偌宾）•佐匹克隆Zopiclone（忆梦返）•扎来普隆Zaleplon（百介民）35抗焦虑药•抗抑郁药SSRIsSNRIs•苯二氮卓类•丁螺环酮坦度螺酮36