脑卒中2014年郑州

2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南解读郑州大学第一附属医院神经内科连亚军2病例男，34岁主诉：右侧肢体无力3天，加重伴语言障碍2天既往健康，无不良嗜好。查：BP145/91mmHg，嗜睡状，混合型失语，右侧偏瘫，肢体肌力1级，感觉不配合当地头CT:左基底节脑梗塞当地用药：阿司匹林100mg，辛伐他汀1片，后加用低分子肝素缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病•颈部动脉彩超：右侧颈内动脉管腔内低回声致狭窄，流速增快。•左侧颈内动脉管腔可显示，流速减慢。病因诊断动脉粥样硬化发病机制动脉-动脉栓塞，低灌注急性期或早期二级预防：扩容强化抗血小板强化他汀•溶栓治疗（药物和介入）1•抗栓治疗（抗凝和抗血小板）2•神经保护剂3内容静脉溶栓•推荐意见共12条。•新推荐4条，修改4条，无变化3条，其他1条。•无变化：–3小时内rtPA溶栓的适应症和禁忌症；–溶栓时血压的要求；–卒中发作时惊厥，其后遗表现为卒中残留而非癫痫后状态者的溶栓。静脉溶栓禁忌症1有活动性内出血或外伤骨折的证据，不能除外颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；2神经功能障碍非常轻微或迅速改善；3发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过4.5小时；4神经功能缺损考虑癫痫发作所致；5既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；6最近3个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或不宜压迫止血部位的动脉穿刺史；妊娠；7有明显出血倾向：血小板计数100×109/L；APTT高于正常值上限；IFR1.5；8血糖2.7mmol/L；9严重高血压未能很好控制，其溶栓治疗前收缩压180mmHg或舒张压100mmHg；10CT已显示早期脑梗死低密度1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。2020/2/28静脉溶栓禁忌症新推荐适合静脉rtPA溶栓患者，其疗效是时间依赖性，治疗开始越快越好。Doortoneedle时间应在到院后60分钟内（I，A）。新推荐急性卒中超声溶栓的疗效尚不确定（IIa，B）。新推荐小卒中、症状快速改善、3个月之前大手术和最近心梗患者可考虑静脉溶栓，要评估其风险和效益（IIb，C）。尚需进一步研究。新推荐新推荐静脉rtPA溶栓不推荐用于口服凝血酶抑制剂或Xa抑制剂的患者，除非有敏感的实验室检测如APTT，INR，血小板计数，ecarin血栓时间，凝血酶时间或者Xa活性直接测定等结果正常；或者2天未服用药物（肾功能正常）。动脉溶栓时也有类似考虑。（III，C）。新推荐修改意见对于有以下1条或更多标准的可以在3至4.5小时内进行治疗的患者，静脉rtPA的疗效尚不确定（IIb，C）。需进一步研究。1大于80岁；2口服抗凝剂，甚至INR≤1.7；3基线NIHSS＞25；4同时有卒中和糖尿病史血管内介入•共11条。•新推荐5条，修改意见5条，无变化1条。•无变化：–适合静脉溶栓者首选静脉溶栓。新推荐同静脉rtPA溶栓一样，从症状发作到再灌注动脉溶栓减少的时间与良好的临床效果高度相关。应尽一切努力减少延误。（I，B）。新推荐如采用机械取栓，支架取栓器（SolitaireFR和Trevo）优于弹簧圈取栓器（Merci）（I，A）。新推荐对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应患者，采用动脉溶栓或机械取栓可能是合理的方案（IIb，B）。新推荐新推荐急诊颅内血管成形术和/或支架的有效性尚不确定（IIb，C）。建议只在临床试验中使用。新推荐不加选择的使用颅外颈动脉或椎动脉血管成形术和/或支架的有效性尚不确定（IIb，C）。此类技术在某种情况下如颈动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中可考虑使用（IIb，C）。需要额外的随机试验资料。新推荐抗凝治疗•共5条。•新推荐2条，无变化3条。无变化对于急性缺血性卒中患者，为了预防早期复发、阻止病情恶化或改善卒中预后的目的，不推荐紧急使用抗凝剂（III，A）。无变化对于中到重度缺血性卒中患者，因非脑血管情况，不推荐紧急使用抗凝剂，因可增加严重颅内出血的风险（III，A）。无变化不推荐在静脉rtPA溶栓24小时内开始抗凝治疗（III，B）。无变化新推荐目前，使用阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定（IIb，B）。这些制剂应在临床试验中使用。新推荐单侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者紧急使用抗凝剂的有效性尚不确定（IIb，B）。新推荐抗血小板药物•共6条。•新推荐1条，修改3条，无变化2条。•无变化：–推荐大多数缺血性卒中后24-48小时口服阿司匹林（起始剂量325mg）（I，A）；–不推荐阿司匹林作为其他急症处理，包括静脉rtPA溶栓的替代。（III，B）。新推荐静脉注射替罗非班和依非巴特的有效性尚不确定，这些制剂仅适用于临床试验（IIb，C）。新推荐修改意见氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定（IIb，C）。尚需进一步研究。不推荐使用其他的拮抗糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉用抗血小板制剂（III，B）。其作为急性期治疗的选择需要进一步研究。不推荐阿司匹林或其他抗血小板药作为静脉溶栓24小时内的辅助治疗（III，C）。神经保护剂•共5条。•新推荐2条，修改意见2条，无变化1条。•无变化：–高压氧治疗效果尚无结论，有证据提示可能有害。除非是空气栓塞导致梗死。不推荐用于急性脑梗死的治疗。修改意见诱导低温治疗缺血性卒中的有效性尚不确定（IIb，B）。需进一步试验。除了他汀，目前，没有哪种推定有神经保护作用的药物可以改善缺血性卒中的预后。不推荐其他神经保护剂。（III，A）。新推荐在卒中发作时已经服用他汀者，在急性期继续使用他汀是合理的（IIa，B）。新推荐目前，急性脑梗死的经颅近红外激光治疗的作用尚不确定（IIb，B）。需更多试验。新推荐他汀作为神经保护剂在2013年新版ASA/AHA卒中急性期指南中得到推荐缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)Stroke.publishedonlineJanuary31,20132013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用。Stroke.publishedonlineJanuary31,20132007Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改善患者功能预后与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动立普妥20mg/d治疗能够•改善患者神经功能评分•降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率•减小患者梗死灶体积ChróinínDN,etal.Stroke.2011;42:1021-1029使用和不使用他汀类药物患者90d生存曲线2011Stroke:早期(72h内)启动他汀治疗提高患者近远期生存率研究纳入448例缺血性卒中患者，134例卒中前应用他汀治疗（70.2%的患者使用阿托伐他汀），189例在卒中72h内启动他汀治疗（86.9%使用阿托伐他汀），其余未接受他汀治疗，评估患者卒中后7，28，90天以及1年的临床结果。（北都柏林卒中研究）72小时内启动他汀治疗的卒中患者：第7、28、90天的生存率显著改善。其临床获益在为期1年观察期中持续存在他汀改善神经功能预后，探索仍在继续2013荟萃分析：他汀治疗vs缺血性卒中预后Stroke.2013;44:XXX-XXX.入选27项观察性研究，3项RCT，共113,148例患者主要分析：卒中发生时正在接受他汀治疗对功能预后和死亡的影响次要分析：•卒中后急性期（72小时内）他汀治疗对功能预后和死亡的影响•溶栓治疗者他汀治疗对功能预后和死亡的影响3项RCT研究中，只有SPARCL研究证实他汀改善了90天功能预后•3项RCT及评估指标：–SPARCL亚组分析-阿托伐他汀：评估90天功能预后和死亡–AFCAPS/TexCAPS-洛伐他汀：评估30天/出院时，90天和1年的死亡–ALLHAT-普伐他汀：评估30天/出院时，90天和1年的死亡90天功能预后90天死亡30天/出院时死亡1年死亡0.1123预后更差预后更好OR1.5(1.0–2.24);P=0.050.98(0.67–1.42);P=0.90.93;(0.60–1.43);P=0.730.87(0.57–1.31);P=0.5Stroke.2013;44:XXX-XXX.早在2012年Stroke杂志发表评论：高剂量他汀应该用于所有急性缺血性卒中患者人们越来越认识到……他汀的多效性至少在卒中后3-7天发挥重要作用。这些多效性大多呈剂量依赖……，这些呈剂量依赖的他汀多效性可改善半暗带血流，有助于血栓自溶，减少再梗塞的发生，降低梗死面积和改善临床预后。StrokepublishedonlineMay8,2012他汀安全性：全面评估、综合考量肝脏安全性肌肉安全性肾脏安全性安全、放心的他汀循证证据用药经验产品说明书2012FDA修改调脂药说明书:为他汀治疗引起的肝酶升高贴上安全标签包括全部上市调脂药:Productsinclude:Lipitor(atorvastatin),Lescol(fluvastatin),Mevacor(lovastatin),Altoprev(lovastatinextended-release),Livalo(pitavastatin),Pravachol(pravastatin),Crestor(rosuvastatin),andZocor(simvastatin).Combinationproductsinclude:Advicor(lovastatin/niacinextended-release),Simcor(simvastatin/niacinextended-release),andVytorin(simvastatin/ezetimibe).1,取消定期检查肝功规定,改为开始用药前和有肝功不良症状时;他汀引起的肝酶升高临床无需过多顾虑药物安全性通告：高剂量舒降之（辛伐他汀）的安全性回顾显示增加肌损害风险报告率比例（PRR）SakaedaT,etal.PLoSONE2011;6(12):e28124.doi:10.1371/journal.pone.0028124•基于2004—2009年FDA不良事件报告数据库的数据，使用权威药物主动监视工具定量测定四种他汀肌肉和肾脏不良事件信号文章述评：虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但瑞舒伐他汀与肌痛的相关性值得关注。统计指标显示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关。走出困扰，阿托伐他汀积累了充分的肌肉安全性证据肌痛肌炎横纹肌溶解4%00•仅1例患者CK升高10×ULN，且不伴肌肉症状对44项阿托伐他汀高质量研究，共16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好NewmanCB,etal.AmJCardiol2003;92