替加环素病例分享

替加环素临床病例分享沈阳医学院附属第二医院重症医学科尹昱年龄：74岁身高：175cm体重：50kg性别：男ICU入住时间：2014年4月10日—2014年6月4日诊断及感染部位：CAP、HAPCaseReport一般概况治疗过程诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会男性，74y，慢性支气管肺炎急性发作；主诉“发热伴恶心呕吐10小时”于2014-3-8入我院干诊科；现病史：患者无诱因发热10小时来院，体温最高37.5℃，伴恶心呕吐，为少量胃内容物，伴有咳嗽咳痰症状。既往史：慢支5年余；类风湿性关节炎1年，口服美卓乐7mg/日；冠心病、房颤病史10年。Casereport一般概况病例特点诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会入院查体生命体征：T:37.5℃，R:18次/分，HR:100次/分，BP:110/60mmHg，SPO2:99%，意识清。阳性体征：急性病容，口唇无发绀。呼吸平稳，呼吸18次/分，双肺可呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，房颤心律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）软。Casereport一般概况病例特点诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会初步诊断发热待查、肺炎慢性支气管肺炎急性发作期冠心病、异位心律、房颤类风湿性关节炎治疗思路氧疗、解痉、平喘、化痰抗感染查病原Casereport一般概况病例特点诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会入ICU前治疗过程3.8入院后予以头孢哌酮他唑巴坦、奥硝唑控制感染，其他抑酸、扩冠、调脂、补液等治疗均为常规，治疗后体温已正常。3.22开始出现发热，继续应用头孢哌酮他唑巴坦，剂量较前增大，后改为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，感染加重，出现心功能不全症状。3.28感染进一步加重，应用亚胺培南500mg，Q8h，雾化及静脉化痰药、纠正离子紊乱。Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会CasereportCasereport一般概况病例特点诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会4.3入ICU查体生命体征：T:38.6℃，R:24次/分，HR130-160次/分，BP:78/48mmHg，SPO2:99%，意识尚清，精神萎靡。阳性体征：急性病容，口唇发绀。呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，右肺为重。房颤心律，HR160次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢软（-），浮肿轻度。Casereport一般概况病例特点诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会辅助检查血常规：WBC:14.10×109/L,N%:91.9%,RBC:3.76×1012/L,HB:111g/LPLT:319×1012/L血生化：BUP:10.8mmol/L、Cr:324.5umol/L、TB:49g/L、ALB:24g/L、Na+:130.4mmol/L,K+:5.13mmol/L、CI+:95mmol/L，肝功能正常、电解质均在正常范围内。凝血：FIB4.73g/L，APTT39.3sec心钠素：7070.3pg/ml血气：PH7.437PaO271.33mmHgPaCO240.65mmHgHCO326.8mmol/LBE2.6SaO2%94.9%Casereport一般概况病例特点诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会转入诊断重症肺炎（CAP、HAP）、呼吸衰竭感染性休克慢性支气管肺炎急性发作期冠心病、异位心律、房颤、心功能不全低钠低氯血症、代谢性碱中毒类风湿性关节炎补充诊断MODS(循环、肾损伤、肝功能障碍、呼吸衰竭、消化道功能障碍)Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊过疗经治疗体会治疗思路抗感染（亚胺培南-替加环素-联合）查病原（痰、血、尿培养）呼吸支持（无创-气管插管有创-气管切开有创通气）血流动力学监测下的限制性液体复苏（CVP导向，小剂量血管活性药物）强心、利尿、扩血管脏器功能保护（肝肾功能保护）减轻全身炎症反应（血必净、甲强龙）Casereport一般概况入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会4-3转入我科后患者存在呼吸困难，心电监护示SpO270%，给予无创呼吸机辅助通气，脉氧逐渐上升至90%4-5反复出现阵发性呼吸困难加重，考虑有心衰，积极利尿、扩血管减轻心脏负荷4-8病情加重，氧合差，予气管插管接有创呼吸机辅助通气，Casereport一般概况入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会4-10血象升高，应用替加环素（10天）联合依替米星/泰能4-14MODS(循环衰竭、急性肾损伤、肝功能障碍、呼吸衰竭、消化道功能障碍)4-18气管切开4-30血象下降，PCT:0.192ng/mlCasereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会Casereport肾功能变化趋势Casereport肝酶变化趋势Casereport胆红素变化趋势Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会•为何选鲍曼不动杆菌的病例？–不动杆菌是重要的机会致病菌及医院内常见的引发感染的细菌–不动杆菌容易出现多重耐药，使常规抗菌药物敏感性逐渐下降，尤其是重症监护病房患者易发生多重耐药不动杆菌感染，使临床抗菌药物选用面临严峻挑战2011年301病原菌构成比统计2011年协和病原菌构成比统计Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会•替加环素（TYGACIL）:甘氨酰四环素类的新型广谱抗菌药物•2011-11-12进入中国•主要用于治疗各种耐药菌：1.cSSI（复杂性皮肤和皮肤软组织感染）2.CAP（社区获得性肺炎）3.cIAI（复杂性腹腔内感染）Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会•复杂性皮肤软组织感染——大肠埃希菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感及耐药菌株）、无乳链球菌、咽峡炎链球菌族（包括咽峡炎链球菌、中间型链球菌和S.constellatus）、化脓性链球菌和脆弱拟杆菌等所致者。•复杂性腹腔内感染——弗劳地柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、金黄色葡萄球菌（仅限于甲氧西林敏感菌株）、咽峡炎链球菌族（包括咽峡炎链球菌、中间型链球菌和S.constellatus）、脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、普通拟杆菌、产气荚膜梭菌和微小消化链球菌等所致者。•社区获得性肺炎—肺炎链球菌（青霉素敏感菌株），包括伴发菌血症等、流感嗜血杆菌（β-内酰胺酶阴性菌株）和嗜肺军团菌引起的肺炎。适应症Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会用法用量替加环素用于治疗复杂性腹腔内感染的推荐疗程为5~14天本品在18岁以上患者中无需根据年龄、性别或种族调整剂量人群用法用量一般成人剂量•静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg，然后，q12h50mg•静脉滴注时间应该每12小时给药一次，每次约30~60min肝功能不全的患者•轻至中度肝功能损害(ChildPugh分级A和B级)患者无需调整剂量•根据重度肝功能损害患者(ChildPugh分级C级)的药代动力学特征，替加环素的剂量应调整为100mg，然后q12h25mg。重度肝功能损害患者(ChildPugh分级C级)应谨慎用药并监测治疗反应肾功能损害或接受血液透析患者无需对替加环素进行剂量调整突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药核糖体保护机制外排泵机制替加环素有效对抗两大耐药机制-核糖体保护和外排泵机制•外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出•细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合•结合位点独特•具有很高的结合力01泰阁(替加环素)药代动力学特性—分布替加环素广泛的分布于身体各组织•替加环素的稳定状态分布容积约为500-700升(7至9L/kg)，且其分布范围要超过血浆的分布容积•根据临床研究观察(0.1至1.0μg/mL)，替加环素的体外血浆蛋白结合率约为71%至89%1、产品说明书。5、PetersonLRetal.IntJAntimicrobAgents.2008;32Suppl4:S215-222.组织/组织液穿透率组织vs.血清AUC24比值部位/组织AUC0-12比值组织/血清胆囊a38倍23/14—结肠a2.3倍2.6/1.8—皮肤水疱液b比血浆低26%—1.6/2.18肺泡上皮细胞b78倍—134/1.73上皮细胞衬液b比血浆高32%—2.28/1.73肺组织a8.6倍2.0/2.0—滑膜液b0.58倍0.3/0.3—骨a0.35倍0.4/0.3—a.手术患者接受单剂100mg静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估b.健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接受50mg替加环素静脉滴注02Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会•代谢–替加环素在体内并不经过广泛的代谢，只有微量的药物形成代谢物•排泄–双通道排泄途径，约有59%通过胆汁/粪便排泄消除，33%经尿液排泄–替加环素排泄主要途径为胆汁分泌，肾脏排泄为其次要途径–替加环素的代谢物不具有任何抗菌活性替加环素肝肾双通道，临床使用安全方便胆汁/粪便其他尿Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会有效抗感染作用VS器官损伤毒副作用用药时机的把握双通道代谢肝脏肾脏Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会为何要联合舒巴坦•舒巴坦–β-内酰胺酶抑制剂–对鲍曼不动杆菌具有体外活性–有研究显示美罗培南等与舒巴坦具有协同作用–动物试验也证明舒巴坦联合其他抗生素能够明显提高生存率–治疗鲍曼不动杆菌时宜大剂量Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会•恰当的时机用药•做好细菌学培养，更好的指导用药•足够的剂量首剂100mg,然后50mgQ12h,足够的疗程5-14天•联合用药(舒巴坦、抗真菌、后期治疗铜绿等)Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会老虎素不是万能的•替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药，需联合用药。•替加环素应用于非适应症时应谨慎处理,遵从MIC。•新药,还未大规模用于临床,可能有一些副作用还未发现,使用时要慎密,并密切观察可能发生的不良反应。•最近有关替加环素的回顾性研究结果显示，其可用于治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染，临床有效率为84%，但随着替加环素的用药增多，对替加环素耐药菌逐渐增多。Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会•严密监护•观察体征变化•观察指标变化趋势•精细调节•反复平衡•制定严密方案•根据病情及时调整•治疗依据充分•治疗目标明确•治疗力度足够•认真选择药物•及时判断疗效病理生理状态正常生理状态二零一四年八月沈阳感谢聆听！