CRRT时如何实施营养支持治疗？

CRRT时如何实施营养支持治疗？内容正常机体营养需求•正常人体需要的营养素碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质微量元素和维生素•机体能量储备及消耗糖和脂肪蛋白质不应作为能源营养素需要量比例备注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以2g/kg/d）热:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素正常人体营养需求CRRT原理分子/溶质转运机理•扩散/弥散作用Diffusion•对流作用Convection•吸附作用Adsorption液体转运机理•超滤作用Ultrafiltration•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量molecularweight,daltons道尔顿}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight不同分子量溶质的清除弥散对流吸附500500050000葡萄糖；水；无机盐；尿素；氨基酸；部分维生素；微量元素部分维生素菊酚白蛋白；2微球蛋白；CRRT病人营养不良的因素病情危重+CRRT原发疾病的特殊影响﹢危重病情对营养的影响•不能进食或只能少量进食•各种致病因素如创伤、手术、感染等使机体处于应激状态，使其代谢加强，极易出现蛋白质-热量营养不良、免疫功能低下、抵抗力减弱•消化功能受损或吸收不良•额外丢失---创面、胸膜炎、腹膜炎····内容应激状态下的代谢应激原交感—肾上腺髓质儿茶酚胺↑胰高血糖素↑糖原分解↑血浆脂肪酸及酮体↑应激性高血糖应激性糖尿负氮平衡下丘脑—垂体—肾上腺皮质促蛋白质分解促糖异生胰岛素分泌↓葡萄糖利用↓生长激素分泌↑脂肪分解↑糖皮质激素↑（一）内分泌改变与糖代谢紊乱儿茶酚胺糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加2.胰岛素分泌减少或相对不足机体对胰岛素反应性降低胰岛素抵抗现象导致糖负荷危重病人的代谢特点基础代谢率升高（高代谢）和骨骼肌降解代谢升高（高分解）（二）能量代谢增高1.静息能量消耗（REE）2.基础能量消耗（BEE）（三）蛋白质分解代谢加速合成降低、尿氮排除增加负氮平衡（四）脂肪代谢紊乱中长链脂肪酸的清除减半（五）维生素代谢改变内容CRRT对营养的影响•血液净化长时间体外循环可导致热量丢失•CBP虽然可清除体内代谢产物和毒素，同时也不可避免丢失一些营养物质，如分子质量相对较小的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重了病人的营养不良热量的丢失•虽然CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减；•根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal•计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入•葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d•使用无糖透析液，患者24h糖丢失约为(57±22)g•糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量，丢失量仅占摄入量的小部分葡萄糖丢失MichaëlPCasaer,DieterMesotten,MietRCSchetz.CritCare.2008;12(4):222原因：1.透析可激活蛋白质分解代谢；2.失血3.炎症介质致SIRS反应途经：对流＞弥散流失量：据研究在高容量CRRT时，透析/超滤液中蛋白质的流失量约为1.2-7.5g/day约10－17%中心静脉输注蛋白质丢失氨基酸的流失表示蛋白质的进一步损失，综合文献结果估计为7-50g/dayCRRT治疗时蛋白质的流失J.Am.Soc.Nephrol.1996;7:2259-2263MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90.氨基酸丢失•氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除•丢失量与CRRT的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关•如果流量2L/h，经CRRT每日丢失的氨基酸量约为10一15g，其中丢失最多的是谷氨酰胺，每日0.5—6.8g•治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%，随后CRRT过程中丢失量会超过25-35%（约3g/day)•静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRT的丢失BellomoR，MartinH，ParkinG，etal．IntensiveCareMedicine．1991,17(7)：399—402．脂肪乳剂•脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经CRRT丢失可以忽略•有研究指出，在CRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的使用寿命•钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRT滤过•应用枸橼酸抗凝，应严密监测钙离子水平电解质丢失CRRT时维生素的流失•水溶性维生素可经CRRT清除，目前还不知道丢失的程度和确切的需要量•水溶性维生素如：vitC,vitB1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除•VitC丢失:100mg/d•叶酸丢失:265mg/d微量元素（traceelements）•微量元素是必需营养物质，具有调控、免疫和抗氧化的作用；•代谢后是各种酶的重要组成部分和调控因子(谷胱甘肽过氧化物酶and超氧化物歧化酶)•锌，铜，铬，特别是硒均可经CRRT清除内容CRRT时营养策略•时机：基础病情+自身状态：循环？应激？•途径：肠内，肠外，并取•营养素：个体化Thisstudyfoundthatametaboliccartcanimprovetheaccuracyofenergyprovisionandthataproteinintakeof2.5g·kg−1·d−1inthesepatientsincreasesthelikelihoodofachievingapositivenitrogenbalanceandimprovingsurvival.Enteralfeedingispreferable,butifthisisnotpossibleordoesnotachievethetarget,thenitshouldbesupplementedbyparenteralfeeding.ConclusionsGuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)recommendpatientsreceivestandardenteralformulationswithstandardICUrecommendationsforenergyandproteinandtousespecialtyrenalformulasinthosepatientsdemonstratingsignificantelectrolyteabnormalities.recommendthatpatientsundergoingrenalreplacementtherapyshouldreceiveincreasedproteinintakeandavoidproteinrestrictionasameanstodelayinitiationofdialysis.Aswithallcriticallyillpatients,enteralnutrition(EN)ispreferredoverparenteralnutrition(PN)forthepatientwithAKIwithoutcontraindicationstoEN.危重病人能量补充原则•合理的热量：有效营养支持的保障•能量需求：注意不同疾病状态、时期以及不同个体•营养供给时应考虑到机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力•应激早期，能量供给：20~25kcal/kg/day，即所谓“允许性”低热卡•病情稳定后能量补充需要适当增加CRRT病人能量的补充•长时间CRRT体外循环可导致热量丢失•体温下降可以减少高热导致的能量消耗、稳定循环、减少蛋白质分解•目前很多超滤机可以按要求加热专家建议CRRT时能量供给25~30kcal/kg/dayMaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90.WooleyJA,etall.Metabolicandnutritionalaspectsofacuterenalfailureincriticallyillpatientsrequiringcontinuousrenalreplacementtherapy.NutrClinPract.2005;20(2):176-191.碳水化合物•应用含糖透析液，大部分会被吸收（35-45%）•补液过程中若应用含糖溶液应该考虑到葡萄糖的吸收，注意引起高血糖•为了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl之间•注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制CRRT时蛋白质需求•遵守危重病人营养治疗的一般原则•应考虑10~17%中心静脉输注蛋白丢失•建议每日给予1.5~2.0g/Kg蛋白质，促进正氮平衡;个别可达2.5g/KgMaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90.WooleyJA,BtaicheIF,NutrClinPract.2005;20(2):176-191氨基酸供给量•重症病人氨基酸供给量一般为1.2-1.5g/kg/day•血液净化时，补充的氨基酸量需增加0.2g/（kg.d），以补偿血液净化的丢失量CanoN，FiaccadoriE，TesinskyP，eta1．ESPENguidelinesonenteralnutrition·adultrenalfailure．ClinNutr,2006，25(2)：295—310．•CRRT对脂肪代谢并无显著影响•使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平•补充量：非蛋白质热卡的40%~50%，摄入量可达1~1.5g/kg.d，并根据血脂廓清能力进行调整•脂肪乳剂应匀速缓慢输注脂肪供给电解质、微量元素和维生素补充•补充电解质：改变置换液电解质的浓度•目前没有确切的证据推荐如何补充微量元素。从现在的数据看，推荐补充标准矿物质量•肠外营养可以补充水溶维生素，肠内营养每日可给予含水溶性维生素的肾病用多种维生素MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.2011Aug;26(4):382-90.配方结论CRRT使血糖及血胰岛素同时减少，在CRRT约6小时后血糖逐渐趋于稳定，此时外源性胰岛素应逐渐减量；而CRRT停机时血胰岛素仍处于相对较低水平，此时需密切注意高血糖的发生和及时调整外源性胰