CRRT治疗中的液体管理

南京军区南京总医院全军肾脏病研究所曹丽霞连续性血液净化的概念所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总称。包括：CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF等等连续性血液净化治疗的优势稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢不断清除循环中的毒素和中分子物质按需提供营养及及药物治疗血液净化治疗在危重病症中的目标即刻治疗目标清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒减轻容量负荷，改善组织水肿清除内源性毒素及炎症介质为营养支持创造条件血液净化治疗在危重病症中的目标后续治疗目标预防感染进一步加重及MODS的发生维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡创造利于肾功能恢复的条件CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体平衡？CRRT液体管理的原则通过超滤清除液体以水带溶质的方式清除溶质输入置换液补充被清除的液体置换液的成分可调整置换液成品化配制个体化调整成品置换液/透析液On-lineHDF机器生产利用无菌输液袋配制碳酸氢盐置换液配方A液：NS3000ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl26.4ml50%MgSO41.6mlB液：5%NaHCO3250ml碳酸氢盐置换液成分(mmol/L)CBPA液(4L)加入B液（碱基）后终浓度Na+112140Cl-117.2110Ca2+1.61.5Mg2+1.00.94糖11.110.5HCO3-035枸橼酸置换液成分(mmol/L)枸橼酸A液（4L）加入苏打和枸橼酸后终浓度Na+105140Cl-105105Ca2+00Mg2+00糖11.211.2置换液钾浓度调整在原配方（A＋B）液体中加入钾浓度（mmol/L)10%KCl(ml)0061.8982.53103.14123.79144.42165.05置换液钠浓度调整在原配方（A＋B+C）液体中加入钠浓度(mmol/L)10%NaCl(ml)注射用水(ml)100147.6150149.6200151.60200137.10400131.20700123.301000116.2液体配置中注意的问题严格校对医嘱严格无菌操作严格识别各种液体规范化的配液单床号姓名枸櫞酸A液5%碳酸氢钠枸櫞酸B液10%KCL签名：日期：床号姓名CBP-A液10%KCL签名：日期：置换液质量配液前严格检查置换液使用细菌过滤器提高置换液质量无菌操作置换液现配现用配完后置换液妥善存放无菌操作换液时，针头插入配液端，防止堵塞、漏液。换液时，不能污染置换液针头一旦不慎污染，必须立即更换！液体管理的策略制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换量以达到溶质清除目标设定超滤率以达到液体平衡目标随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标液体管理的三级方式一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超滤率。二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。三级方式的优点与缺点一级二级三级优点简便性++++++达到液体平衡+++++++调节容量变化++++++CBP支持++++++缺点护理工作量++++++液体平衡出错机会++++++血流动力学不稳定性+++++液体过量负荷+++++CRRT在液体管理中的作用规律1预计的溶质清除量决定超滤量溶质清除量=超滤液量规律2设定超滤率以达到液体平衡目标液体清除量（出超量）=超滤液量-输入液量规律3个体化调整置换液的成分规律4患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差平衡秤系统CRRT在液体管理中的作用容量平衡溶质清除电解质、酸碱平衡体温控制营养平衡CRRT液体管理的措施准确评估患者容量状况准确制订液体平衡目标准确设置透析液、置换液及超滤液速度，并及时纠正偏差准确实时记录和计算重视患者及机器的“主诉”准确评估容量状况心率、血压、脉氧、皮肤弹性、肺部呼吸音、体位等有创：中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等无创：超声心动图、生物阻抗谱患者的主诉液体出入量患者体征口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等监测准确制定液体平衡目标CRRT液体平衡设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的患者液体平衡取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量准确调节液体输入速度正确设置各种液体的速度,并实时调整及时纠正输液泵的误差动态监测血气、生化血生化时间6:008:0010:00肌酐534322221钾5.04.54.2钠145143140氯107106105钙2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名床号性别住院号诊断动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方，在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。液体管理的并发症低容量或容量负荷过多电解质、酸碱失衡细菌感染体温过低或寒战重视患者及机器的“主诉”患者主诉：胸闷、心慌、腹胀等机器报警：平衡报警、压力报警等护理监测制度化动态监测与调整液体配制与速度设定机器各项参数显示电解质、酸碱、血糖浓度容量平衡状况血管通路的护理维持体外循环畅通及时预测、判断、处理报警CRRT治疗挤压综合征病例，36岁男性，埋压23小时入院后予输血、抗感染及营养支持等措施，并立即开始CRRT治疗，采用枸橼酸体外抗凝，每24小时更换滤器。共行CRRT23天，其中连续治疗17天（前11天及病情反复期6天）共370小时；日间治疗累计68小时。高容量血液滤过治疗（HVHF）17天，置换量4000ml/h，病情稳定后置换量减至2000ml/h。CRRT治疗挤压综合征病例，36岁男性，埋压23小时治疗期间血压平稳，心率80~120次/分，体温最高达39.7℃，白细胞最高达3.8万/ul，经检查确认左上臂肱二头肌坏死，行“左上肢清创术”，并切开引流，经充分抗感染后体温逐步下降。第11天出现右上腹疼痛，伴压痛反跳痛，经超声检查，考虑为瘀胆性胆囊炎，行胆囊穿刺引流及胆囊造瘘术。CRRT治疗挤压综合征病例，36岁男性，埋压23小时第14天尿量达1800ml/24h，但出现呼吸窘迫，不吸氧时SPO292%，PO244mmHg，体温38.7℃，胸片见左肺密度增高，双肺见散在斑片状阴影，诊断ARDS，立即加强超滤，予BiPAP呼吸机辅助呼吸。通过CRRT超滤将CVP自15cmH2O降至6~8cmH2O，48小时后氧合功能明显改善，停用BiPAP呼吸机，但尿量再次少于200ml/24h，继续CRRT。直至第23天尿量1250ml/24h，停止CRRT治疗。评估容量状态临床表现皮肤弹性毛细血管充盈度静脉膨胀程度血压直立体位血压器官肥大肺水肿尿量尿渗透压监测创伤性的中心静脉压肺动脉压心输出量(PAC,PICCO)前负荷系数容量反应性(SPV,PPV)无创伤性超声心动图生物阻抗谱结语CRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法，液体管理是CRRT的重要组成部分，发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、实时调控。准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVP、出入量以及临床特征等多项参数。只有充分理解CRRT的基本技术和原理，才能更好地发挥并挖掘其强大的功能。Thankyou!