CRRT治疗处方设置(陈萍黑色) (1)

CRRT治疗处方设置曲靖市第二人民医院重症医学科陈萍CRRT的定义CRRT=Continuous连续性,Renal肾脏,Replacement替代,Therapy治疗。—“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。”BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996CRRT运行两大主体•理论+实践医生•实践+理论护士患者选择1模式选择2治疗剂量选择3抗凝剂的选择4置换液的配置5CRRT治疗处方设置患者选择1CRRT适应症肾脏疾病中的适应证非肾脏疾病中的适应证肾脏疾病非肾脏疾病CRRT启动时机急诊指证：在一些危及生命的情况是下，不宜延迟启动RRT（严重高钾血症、严重代谢型酸中毒、重症肺水肿等）对于非威胁生命的情况，暂没有最佳的启动时机。早期启动：AKI2?晚期启动：AKI3?模式选择2原理与机制弥散对流吸附500500050000弥散高浓度低浓度弥散是清除小分子的主要机制大分子负压压力低压力高对流清除中、大分子吸附有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附机制清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子肾脏替代治疗的原理CRRT常用的治疗模式模式特点SCUF缓慢超滤单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热CVVH持续滤过对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热CVVHD持续透析弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHFD持续高流量透析弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHDF持续透析滤过弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子；PEX血浆置换去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。PAP血浆吸附分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，CVVH连续静静脉血液滤过血液进入血液出口废液高压低压置換液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA对流清除置换液输注位置---前置换VS后置换ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器前稀释pre-dilution–减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间–无抗凝血治疗首选–清除效率比后稀治疗低30%置换液输注位置---前置换VS后置换ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器后稀释post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短清除效率比前稀释高30%CVVHD连续静静脉血液透析透析液出口透析液进入血液进入血液出口废液从病人来回病人高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS血液回输透析液废液血液流入CVVHD弥散清除CVVHDF连续性血液透析滤过置換液透析液血液进入血液出口废液高压低压高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS血液回输透析液废液血液流入置換液弥散+对流清除血浆置换MARS（分子循环再吸附）目前CRRT常用的治疗模式CVVH•清除小分子、中大分子CVVHDF•清除小分子、中大分子CVVHD•清除小分子治疗剂量参数3治疗剂量主要参数治疗量血流量滤过分数稀释方式治疗量定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间单位体重的液体置换量和清除量，即废液量。单位为：ml/kg/h临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反映单位时间CRRT的治疗剂量。指南推荐治疗剂量治疗时间不少于8小时治疗剂量：20-25ml/kg/h治理总量每天40-50L治疗时间短于24小时，可成比例增加治疗剂量，使总剂量达到30L以上血流量设置CRRT：100-250ml/min枸橼酸抗凝：100-180ml/minPE：100-130ml/minDFPP：100-130ml/min滤过分数（FF）FF=每小时滤过量/60X血流速度X（1-HCT）2012KDIGO指南：滤过分数30%2016ADQI指南:滤过分数25%血流速度越慢,滤过分数越大滤过量越大,滤过分数越大后稀释的FFA=血浆流量=血流量*（1-HCT）FF=C/AA=血浆流量C=超滤液B=置换液不同治疗模式的滤过分数拟行CRRT治疗HCT:0.3血流速度:150ml/min,净超滤量200ml/h置换液量:1000毫升，透析液：1000毫升枸橼酸200ml/h模式:CVVH/CVVHD/CVVHDFCRRT滤过分数后稀释CVVH:(2+0.2)/(0.15*60*0.7)=34.9%前稀释CVVH:(2+0.2)/(0.15*60*0.7+2)=26.5%后稀释CVVHDF:(1+0.2)/(0.15*60*0.7)=19%前稀释CVVHDF:(1+0.2)/(0.15*60*0.7+1)=14.5%CVVHD:0.2/(0.15*60*0.7)=3.2%例子血流120ml/min，置换液2000ml/h，全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。URF=2100/65=32ml/kg/hFF=2100/120*60（1-0.3）=2100/5040=41%。评价：剂量虽不大，但是滤过分数却很高，血液通过滤器时浓缩厉害，容易堵管，红细胞裂解等。稀释方式CVVH稀释方式推荐：首选前稀释（注：滤过分数较高，滤器的保护静脉壶）三泵机型：1、前稀释；2、后稀释四泵机型：1、前稀释；2、前后稀释（同时保护滤器及静脉壶，但前稀释建议大于50%）。CVVHDF稀释方式推荐：对流：流散=1:1，但是滤过分数较低（10%左右），静脉壶保护优于滤器，推荐后稀释为CVVHDF的最佳模式。治疗剂量血流量前后稀释滤过分数超滤率三者之间如何联系？抗凝方式选择4临床常用的抗凝方法肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠四、抗凝方式的选择LOREMIPSUMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.肝素优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受ATIII水平干扰用法：首剂1500U-3000U，维持150-300U/h局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。低分子肝素优点缺点HIT发生率低半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和用法：首剂1500U-3000U，维持150-300U/hCRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H无肝素抗凝优点缺点出血风险低血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证凝血几乎是必然要发生的事情！枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流优点缺点几乎无出血风险滤器寿命长协同抗炎抗氧化应激降低危重患者死亡率操作相对复杂枸橼酸抗凝机制citrate+Ca2+枸橼酸螯合钙研究显示，当iCa浓度＜0.4mmol/L时，血液不易凝固。。45钙在血浆的分布总钙2.2-2.6mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2mmol/L结合钙(~10%)(钙盐、磷酸钙)~0.05mmol/L参与凝血枸橼酸抗凝Ca++mmol/L0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2＋浓度浓度依赖JamesMF,RocheAM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586各种抗凝剂的对比抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切易检测-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力学拮抗剂不易中和监测困难无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠抗凝剂不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作相对复杂众多医院CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂解放军总医院北京协和医院海军总医院解放军304医院……抗凝方式置换液配置5机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.251Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0乳酸盐置换液在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。仅适用于肝功能正常患者。(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)碳酸氢盐置换液HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)。重症患者CRRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会碳酸氢盐配方——协和医院配方低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙,高钾可不加KCl,酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。NS2000mLGS(5%)500mLNaHCO3(5%)125mLMgSO4(25%)1mL葡萄糖酸钙(10%)10mLKCl(10%)5mL上海中山医院配方及成分配方用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸钙(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939渗透压301305我科置换液成品我科置换液常用配方NS4000mLGS(5%)1000mLNaHCO3(5%)250mLMgSO4(25%)2mL葡萄糖酸钙(10%)20mLKCl(10%)1mL我科CRRT处方机型：贝朗模式：CVVH血流量：120ml/h置换液速度：2000ml/h稀释方式：前稀释抗凝方式：枸橼酸抗凝枸橼酸速度：150ml/h10%葡萄糖酸钙：10ml/h每小时脱水量：100毫升我科CRRT护理记录单谢谢！