肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治 王芳

从指南谈肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治王芳北仑区人民医院感染科内容1.基本概念2.EVB的机制3.EVB的一级预防4.控制活动性急性出血5.EVB的二级预防（一）基本概念门脉高压症：是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（Esophegealvaricealbleeding,EVB）等。EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。肝硬化EVB的治疗目的控制急性EVB预防食管胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏贮备功能食管胃静脉曲张出血的诊断与评估12-24小时内胃镜检查是诊断EVB唯一可靠的诊断方法。非侵入性评估方法：Child-Pugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等腹部彩超及超声内镜检查螺旋CT及门静脉血管成像磁共振血管成像肝脏弹性检测肝静脉压力梯度(HVPG)（二）食管胃静脉曲张发病机制门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1预防首次出血Step2Step3控制急性活动性出血防治再出血指南推荐意见：1.EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。2.B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B1）。指南推荐意见：3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。轻度静脉曲张每年1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5-1年1次胃镜（C1）。4.有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG5mmHg存在门脉高压，HVPG10mmHg可发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（A1）。（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。预防中等-大的曲张静脉破裂出血。防止并发症发生。指南推荐意见：5.非选择性β受体阻滞剂：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（A1）。非选择性β受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。6.不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B1）。指南推荐意见：7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。8.应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/min（A1）。普萘洛尔的细节：禁忌症：窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出血期。副作用：头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。16～20％患者出现药物副作用，其中6～12％的患者因严重的副作用而被迫终止治疗。指南推荐意见：9.D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检查（B1）。10.D1.5-2.0：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查（C2）。11.D2.0/Rfl，3个月内进行治疗（C2）。12.不推荐EVL用于一级预防（B1）。不推荐各种门体分流手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。初级预防曲张静脉首次出血临床原则（四）急性EVB—最初评估与及时确诊曲张静脉出血病史与体征—病因线索出血严重程度评估---血流动力学是否稳定出血病因的确诊---急诊胃镜有无基础肝病存在及严重程度有无感染等并发症存在（四）急性EVB—治疗方案一般治疗：卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路药物治疗：液体复苏（使血红蛋白维持在8g/dl以上）、输血血管活性药物：生长抑素/奥曲肽抗利尿激素/特利加压素抗生素（三代头孢/+喹诺酮）PPI内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血外科手术（TIPS）出血量的估计轻度500ml;中度500－1000ml;重度1000ml1、每日出血量＞5~10ml，隐血试验阳性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃内积血250~300ml以上可引起呕血4、一次出血量＜400ml，一般无全身症状5、出血量＞400~500ml，可出现全身症状6、出血量＞1000ml，周围循环衰竭血容量细节•血容量的恢复要适当保守，Hb下降1克，失血量约为400ml，过度输血或输液可能导致继续或重新出血•避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积•必要时应及时补充血浆、血小板等•血容量充足的指征–收缩压90mmHg~120mmHg–脉搏＜100次/分–尿量＞40ml/H–临床表现：神志清楚/好转；无明显的脱水貌间断呕血或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，继续输血才能维持Hb稳定食管胃静脉曲张出血未控制16h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分23药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血食管胃静脉曲张再出血出血控制后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40％,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高迟发性再出血6周后出现活动性出血(32-84%)三腔二囊管指南推荐意见：13.急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程3-5天（A1）。14.抗生素降低EVB再出血率及病死率，作为肝硬化EVB的辅助治疗（A1）。（旧版推荐用喹诺酮，耐药者用头孢类，新版相反，首先头孢三代）指南推荐意见：15.生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗。可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72小时（A1）。16.PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B1）。挽救治疗的推荐意见：17.药物治疗失败者，根据医院现有的条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS（B1）。18.三腔两囊管作为药物或内镜治疗失败或无条件内镜/TIPS的挽救治疗（B1）。19.麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗的效果和安全性（B2）。20.ChildA/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。急性出血的治疗措施与临床选择原则（五）食管胃静脉曲张出血二级预防急性EVB出血停止后再出血和死亡的风险很大，对未进行二级预防的患者，1~2年再出血率达60%，死亡率达33%早期再出血出血控制后72h～6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40％,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高迟发性再出血6周后出现活动性出血(32-84%)二级预防非选择性β受体阻滞剂：心得安、卡维地洛内镜治疗联合治疗TIPS外科分流手术肝脏移植TIPS与外科分流术比较，是微创手术，并发症少，与EVL比较，1年生存率高，再出血率低。与药物治疗相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13％VS.49％）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多指南推荐意见：21.未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A2）或二者联合治疗（A1）。22.对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B1）。23.肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均慎用非选择性β受体阻滞剂-心得安（B1）。指南推荐意见：24.TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗（B1），根据医院的条件和医生的经验选择。25.Child-PughC级患者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院的条件和医生的经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（B1）。指南推荐意见：26.一级预防：内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法（C1）。27.Child-PughA/B级患者，内镜组织黏合剂注射（B1）、外科手术（A1）、TIPS（B1），均能有效的控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。28.Leg型胃静脉曲张的一、二级预防同食管静脉曲张（C2）。预防再出血－治疗原则（六）病因及原发病治疗29.需重视原发病的治疗，如抗病毒治疗（A1）、抗纤维化治疗、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等（B2）。总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图慢性肝病肝硬化食管胃静脉曲张出血内镜检查1.补充血容量，抢救2.药物治疗无或轻度静脉曲张中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张三腔二囊管压迫止血EVLEIS继续药物治疗，剂量加倍或联合用药每2年胃镜检查一次非β受体阻滞剂非β受体阻滞剂禁忌症者内镜套扎出血控制失败预防出血：药物、内镜、介入或手术考虑TIPS或外科手术肝移植效果不佳可加用硝酸酯类药物或内镜套扎(EVL)一级预防出血治疗二级预防