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肺结核患者健康管理规范解读及考核要求2017年5月4日一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件一、服务对象•辖区内确诊的常住肺结核患者二、服务内容（一）筛查及推介转诊（二）第一次入户随访（三）督导服药和随访管理（四）结案评估（一）筛查及推介转诊₱可疑症状：慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦。₱填写“双向转诊单”，推荐到结核病定点医疗机构进行结核病检查。₱1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。（一）筛查及推介转诊（二）第一次入户随访₱要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员。督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（二）第一次入户随访（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。₱若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。（三）督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。（3）服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”记录服药情况。（三）随访评估（1）随访频次₱由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；₱对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（三）随访评估（2）评估内容※是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。※无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（三）分类干预（1）能够按时服药，无不良反应，继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。•若是不良反应引起的，则转诊；•若其他原因，则要对患者强化健康教育；•若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（三）分类干预（3）出现药物不良反应、并发症或合并症的，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估•记录患者停止治疗的时间及原因；•对其全程服药管理情况进行评估；•收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”；•将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估；•2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）相关医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服完药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。四、服务要求（四）及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、工作指标五、工作指标六、第一次入户随访记录表填表说明：1．医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2．患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。3.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。六、第一次入户随访记录表填表说明：4.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。5.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。六、第一次入户随访记录表6．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程（2）不规律服药危害（3）服药方法及药品存放（4）服药后不良反应及处理（5）治疗期间复诊查痰（6）外出期间如何坚持服药（7）生活习惯及注意事项（8）密切接触者检查7.下次随访时间：确定下次随访日期，并告知患者。8.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。填表说明3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。六、随访服务记录表6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。7.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。六、随访服务记录表六、随访服务记录表2016年度省级绩效考核中的问题•8个市州肺结核患者健康管理规范管理率未达考核标准；随访表填写不规范，有漏项。•1个地区肺结核患者健康管理率未达考核标准；规范管理率和规则服药率为0。市州肺结核患者管理——问题肺结核患者管理——建议1管理规范中乡医、村医职责不明确，管理规范与结核病防治规划实施工作指南有一定出入。进一步明确乡医、村医的职责，将管理规范与结核病防治规划实施工作指南进行整合。2基公卫系统中肺结核患者管理系统模块使用不便，不少信息难以填写。建议对难以填写的内容，明确填写方式方法。3肺结核患者管理率指标中“已管理肺结核患者”哪种情况算是已管理？建立的健康档案具体指哪些内容？4在医生或者家属面视下服药操作性困难建议改为每天询问51.结核病患者访视频次及要求，是否可以与中国结核病防治规划工作指南吻合？2.系统如何启动，在使用时需要患者体检后才能随访，体检相关信息如何采集？建议项目工作与基本公共卫生服务工作统一，便于基层操作。61、看服药才算医生随访,基本为家属随访才能做到?2、业务管理人员提出要求上门访视，有病人拒绝上门的情况1、半年治疗后有的患者还在巩固治疗是否结案?2、希望专家解惑，如何填随访资料7——进一步明确规范管理资料收集内容8取药地点和时间1.请明确是随访前还是下一次。2.建议加入四川的发病率。市州肺结核患者管理——问题肺结核患者管理——建议91.疾控中心结防人员能否通过QQ群或微信通知乡镇医生管理病人，不用管理通知单。管理通知单是在什么时间下发给管理医生，是病人确诊治疗后还是确认病人已经回到家后再下发。2.督导医生在接到管理通知单后72小时入户访视困难，原因一是对住院或外出的病人不能在72小时内访视；二是大部分病人拒绝医生入户访视（尤其是主城区的病人），而是愿意到乡镇卫生院/社区卫生服务中心来见医生。3.病人治疗满6或8个月，一般都没有停药，都还在继续服药，结案评估怎么评估。4.对于诊断性服药病人是否管理，是否填治疗服药卡？治疗服药卡是只填6或8月项目服药时间，还是填实际服药次数？5.《肺结核患者第一次入户随访记录表》和《肺结核患者随访服务记录表》是否纳入居民健康档案电子系统？如果纳入居民健康档案电子系统，可否取消纸质版《肺结核患者第一次入户随访记录表》和《肺结核患者随访服务记录表》的手写工作（纸质版的可以从电子系统直接打印出来，避免重新手写花费时间）？1.通过QQ群或微信通知乡镇医生管理病人，取消管理通知单。疾控中心结防人员确认病人已经回到家后再通知乡镇医生管理病人。2.一是对住院或外出的病人能否等病人出院或追踪回家后72小时访视；二是能否让病人到乡镇卫生院/社区卫生服务中心来与医生见面，医生不入户进行访视。3.督导医生不进行结案评估，让临床医生进行结案评估。4.对诊断性服药病人不管理，等确诊后再管理。只填6或8月项目服药时间。