消化性胃溃疡概述

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第四篇循环系统疾病第四章消化性溃疡（Pepticulcer）马菲菲天津医学高等专科学校学习目标掌握：消化性溃疡的定义、临床表现、诊断和鉴别诊断熟悉：消化性溃疡的病因和发病机制、常用检查方法及治疗了解：消化性溃疡的病理及特殊类型的消化性溃疡内容提要概述流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗概述消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU），因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂病因和发病机理由于胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致碳酸盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素表皮生长因子Hp感染胃酸和胃蛋白酶NSAID胆汁反流吸烟和饮酒Marshall和Warren1982年在慢性胃炎患者的胃黏膜中首次分离出幽门螺杆菌2005年因此获诺贝尔奖我国Hp现症感染率为：42%～64%，平均为55%幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,H.pylori）J.RobinWarrenBarryJ.Marshall溃疡病Hp感染率高•在DU检出率约为90%•在GU检出率约为70%～80%根除Hp可促进溃疡的愈合和显著降低溃疡的复发：复发率50%～70%下降到5%改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因其引起溃疡GU高于DU病情危重程度与NSAID种类、剂量、疗程有关，还与高龄、抗凝血药及糖皮质激素应用相关NSAID→前列腺素合成↓→对胃黏膜的保护作用↓非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致，即“无酸无溃疡”胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为胃蛋白酶－能降解蛋白质分子，而它的活性取决于pH值，当pH＞4时，其失去活性，所以胃酸起到决定性的作用DU→胃酸分泌增高，最大酸排量（MAO）增高GU→基础酸排量（BAO）、MAO多正常或偏低其他因素吸烟遗传应激和心理因素胃十二指肠运动异常饮食：酒和高盐饮食消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用病理DU多在球部，前壁常见GU多在胃角和胃窦小弯，老年患者GU部位较高巨大溃疡：指直径＞2cm活动期溃疡边缘光整、底部洁净（肉芽组织构成，上面覆盖纤维渗出物）愈合期溃疡：周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡，下面肉芽组织纤维化，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中临床表现慢性过程：病史可达数年至数十年周期性发作：发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发临床表现节律性疼痛：是消化性溃疡的特征性表现•DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）•GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作，胃排空缓解）症状：节律性上腹痛、部分病例无典型症状体症：剑突下局限性压痛特殊类型的消化性溃疡复合溃疡：胃、十二指肠同时发生的溃疡。幽门梗阻发生率高幽门管溃疡：位于胃远端与十二指肠交界的溃疡。特点是胃酸分泌较高，疼痛节律性不明显，药物反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血、穿孔球后溃疡：发生在球部远段十二指肠的溃疡。多在十二指肠乳头近端，夜间痛、背部放射痛多见，药物反应差，易出血特殊类型的消化性溃疡巨大溃疡：直径＞2cm。药物反应差，愈合时间慢，易慢性穿透或穿孔。需与恶性溃疡鉴别老年人消化性溃疡：症状多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底，溃疡较大无症状溃疡：无症状，多以出血、穿孔等为首发症状，老年人多见，NSAID所致溃疡多无症状胃镜检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定实验室及其他检查消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中胃镜检查胃角溃疡胃体溃疡十二指肠球溃疡十二指肠球后溃疡胃溃疡X线钡餐检查龛影直接征象：龛影间接征象：局部压痛、黏膜纠集、大弯侧痉挛性切迹、球部激惹和球部畸形黏膜纠集幽门螺杆菌检测侵入性诊断，如：快速尿素酶试验：最常用的非侵入性诊断，如：呼气试验UBT（UreaBreathTest）（13C尿素呼气试验，14C尿素呼气试验）幽门螺杆菌检测无创无痛快速准确安全简单14C-尿素呼气试验（14C-UBT）幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析：目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断血清促胃液素的测定：溃疡病人较正常人稍高，诊断意义不大。促胃液素瘤明显增高诊断和鉴别诊断诊断：慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或抗酸药可缓解；胃镜或X线钡餐发现龛影可确诊。需注意部分患者症状不典型鉴别诊断•功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病者。多见于年轻女性，主要表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲缺乏等，有时酷似消化性溃疡，但本病X线与胃镜检查均无阳性发现诊断和鉴别诊断鉴别诊断•胃癌：良性溃疡和恶性溃疡鉴别。恶性溃疡特点：①形状不规则，较大；②底凹凸不平，苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬，蠕动减弱。怀疑胃癌一次活检阴性需胃镜复查，重复活检诊断和鉴别诊断鉴别诊断•胃泌素瘤：Zollinger-Ellison综合征。胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。多发性溃疡（胃、十二指肠球部及不典型部位如降段、横段、空肠近端），难治性，高胃酸，高空腹血清胃泌素并发症出血：最常见，PU也是上消化道出血最常见病因穿孔：分为急性、亚急性和慢性•急性穿孔多位于十二指肠前壁或胃前壁，可引起急性腹膜炎•慢性穿孔（穿透性溃疡）多在十二指肠或胃后壁，疼痛顽固、持续，常放射至背部•亚急性穿孔为邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎溃疡合并出血并发症幽门梗阻：主要由DU或幽门管溃疡引起。表现：餐后上腹饱胀，上腹痛加重，恶心，呕吐宿食，可失水，低氯低钾碱中毒。体检可见胃型、胃蠕动波，空腹检查胃内有振水声，胃镜或X线钡餐可确诊癌变：少数GU可癌变，DU不会癌变。长期慢性GU病史、年龄45岁以上、溃疡顽固不愈应警惕；可疑者胃镜下取多点活检；治疗后复查直至完全愈合；必要时定期随访胃角溃疡恶变治疗一般治疗饮食生活习惯药物（1）抑酸治疗（2）抗幽门螺杆菌治疗（3）其他药物治疗抑酸治疗H2受体拮抗剂（H2RA）质子泵抑制剂（PPI）常用的H2受体拮抗剂药物抑酸相对强度等效剂量每日常用剂量维持剂量（mg）（mg）（mg）西咪替丁1600～800800hs（400，bid）400hs雷尼替丁4～10150300hs（150，bid）150hs法莫替丁20～502040hs（20，bid）20hs尼扎替丁4～10150300hs（150，bid）150hs抑酸治疗常用的质子泵抑制剂药物每日常用剂量维持剂量（mg）（mg）奥美拉唑20，qd10，qd泮托拉唑40，qd20，qd兰索拉唑30，qd15，qd雷贝拉唑20，qd10，qd抑酸治疗抗幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌的三联疗法方案按上述剂量，2次/天，疗程7～14天PPI及胶体铋体剂（选择一种）抗菌药（选择两种）奥美拉唑20mg阿莫西林1000mg克拉霉素500mg枸橼酸铋钾240mg兰索拉唑30mg甲硝唑400mg首次根除：建议采用三联疗法（下表），疗程10d二、三线方案治疗序贯疗法PPI是防治NSAID溃疡的首选药物胃黏膜保护剂建议停用NSAID药物，如合并Hp感染者，应行根除治疗NSAID溃疡的治疗和预防消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血，同时使用PPI可有效预防再出血，减少外科手术率与死亡率消化性溃疡病并发出血的治疗外科手术治疗大量出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变严格内科治疗无效的顽固性溃疡