呼吸道管理

呼吸道管理技术及其应用宣城中心医院麻醉科肖勇要保持人体内环境稳定，就需给所有组织供氧，有效和持续的氧供是必不可少的，因此保持畅通的呼吸道和通气至关重要。在急救中恰当呼吸道管理及通气支持的重要性更而易见。与麻醉有关的死亡病历中，呼吸道处理失败的占30%。呼吸道管理技术一：开放呼吸道技术仰头抬颏法，为完成仰头动作，把一只手放在病人前额，用手掌把前额向后推，使头部后仰。另一只手指放在下颏处，向上抬颏。托颌法：把手放置病人头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。二：口对口通气优点是简单`快速可行，但只在无呼吸道用具的紧急情况下使用，缺点：医生把FiO2低，CO2浓度高的气体输给病人，不利于改善缺O2状况，且操作者和病人间有相互感染的危险。方法：在有开放呼吸道技术的前提下才有效。捏：捏鼻孔，急救者口唇将病人的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气每次吹气应持续2秒以上。重点是确保胸廓起伏，表明通气有效，不要吹气量过大，一般10ml/kg“捏罩吹看松”松：吹气过程结束后，紧接着，松开鼻孔，口离开病人口唇让气自然排出，一般在3秒——4秒。“捏、罩、吹、看、松”整个人工呼吸常用频率为10——12次/分钟。三：面罩通气技术：——避免了口对口通气的缺点及减轻了体力消耗结合实物演示：使用球囊面罩装置可提供正压通气，（介绍简易呼吸器的实物）通气量及频率同口对口呼吸，小儿，新生儿频率渐增高。小儿20——30次/分注意：（1）急救中挤压难免漏气双人配合操作更好。可施行环状软骨压迫手法。找甲状软骨——滑行至环状软骨，用拇指，食指用中等力量把环状韧带向后压。注意清醒病人难以忍受此手法，有窒息感。四：气管内插管气管内插管手法：根据径路可以分为（1）经口（2）经鼻根据是否暴露声门分为（1）明视（2）盲视这样就有四种气管内插管方法。我们在这里重点介绍经口明视气管内插管：指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管内插管法。摆好体位：病人仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，肩背紧靠手术台，头尽量后仰，使经口，经咽经喉三轴线接近重叠，即自门齿到声门径路近乎直线，这样有利于声门的暴露，提高插管成功率。以上体位又称“似嗅花位”。（配图）以前传统的头枕部不垫高，仅后仰头颈的“早晨深吸气姿势”，往往因舌根过大或喉部位置太小，难以将喉镜置于会厌前，暴露声门更为困难。(1)喉镜置入：左手持喉镜自病人口角右侧置入（当心将下唇卷入），逐渐将喉镜移向口腔正中部位，轻柔地将舌体挡向左侧。推进镜片时，可见悬雍垂，继续将镜片沿舌背弧度进入咽部，可将镜片垂直提起向前推入，即可见到会厌。通常多用弯镜片，再上提喉镜，就可使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。导管插入气管：显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧行斜插口中，将导管前端对准声门，轻柔地插入气管内，直至套囊全部进入声门，一般成人套囊通过声门后再进入2cm即可。置入牙垫，退出喉镜，连接呼吸器。后续动作：（1）给气囊套管充气，挤压呼吸器证明无漏气。（2）听诊两侧呼吸音，目的一是确认导管是否插入气管内，二是防止导管插入一侧主支气管。操作重点：逐步进行，上提喉镜而不是以门齿为支点上翘喉镜，以声门显露金标准。五：环甲膜切开术是抢救生命的创伤性操作，无论在入院前，急诊室，病房或手术室均可能进行，它是“无法通气，无法插管”的最快选择。但对于〈12岁的儿童，由于术后声门狭窄发生率较高，环甲膜切开应列为相对禁忌。1.针式环甲膜切开术，头后仰位，肩可垫高，确认环甲膜后，向尾端刺入一16号针头，有气体喷出或回抽有气体，以喷射气体吹入维持临时通气。此属微创手术。2.外科环甲膜切开术，使用手术刀通过环甲膜作一“十”字形切口，然后插入一气管导管。当微创技术装置无法获得而又需分秒必争时，这是最快的处理方法。六：喉罩的应用喉罩通气道简称喉罩，是近年来使用的一种新型通气道，系介于气管内插管与面罩之间的通气工具，插入咽喉部罩在声门上方，气囊冲气后在喉周围形成密封圈，由通气导管开口连接麻醉机或通气机，可让病人自主呼吸，也可施行正压通气。喉罩结构和引导器1.喉罩由通气罩和通气导管组成，通气导管类似气管导管，用硅胶制成；通气罩成椭圆形隆起罩，由软胶制成，周边围绕气囊，可以注气管向内注入气体使之膨胀。罩的凹面向喉侧，其中有数条纵行裂条，背面与通气导管相通，按大小分为四种型号：1号用于3个月以下（〈6.5kg）婴儿；2号用于3个月~6岁（6.5~25kg）小儿；3好用于小儿或小体重成人（25kg）；4号可用于正常成人。引导器为一条有韧性的2mm宽不锈钢条，其一端呈调羹状，在另一端切一个2——3cm孔，孔远端形成一纺锤形边缘，以便向上提会厌时减少损伤。将引导器置于通气导管使导管弯曲，远端置于喉罩凹陷处，退出引导器，使会厌自动上提，避免插入喉罩时将会厌下推引起梗阻。2.喉罩使用方法除了心肺复苏外，喉罩使用前也应像气管内插管一样充分麻醉，然后一手将病人的头向后推，一手将气囊排气后的喉罩置入口内，沿中鄂向前推进直到有阻力时，可见颈前部喉节也向前移动，呈椭圆形隆起，即可使气囊冲气并用听诊器听颈前部及双肺呼吸音，以确定通气情况。如有阻塞应立即拔出，用引导器协助重新探查。3．优点及适应证（1）由于不需喉镜，操作简便易学，便于急救员推广使用，适用于心肺复苏。（2）在气管插管困难的病人中有时可代替气管插管维持通气。也可经喉罩先插入一有弹性的引导管进入气管，然后退出喉罩，经引导管协助插入气管导管。对血流动力学影响较气管内插管小。（3）可经喉罩行纤支镜检查气管，声带及喉部病变。4．缺点及禁忌症（1）饱胃及未禁食病人应禁用，因为不能防止返流误吸，也不易进行气管内吸痰。（2）气管受压或气管软化病人或咽喉肿瘤，脓肿者均应禁用。（3）慢性支气管疾病或气道阻力较高需用2.5——3kpa正压通气，易发生漏气，导致胃膨胀，也应慎用。（4）不能张口或需行单肺通气者也不能使用喉罩。咽喉痛。喉罩位置不当还可以引起气道部分梗阻，均应及时调整。（5）麻醉过浅插入喉罩可能发生喉痉挛，操作不当也可能损伤咽喉壁及悬雍垂，导致