膝关节检查

膝关节检查11.08膝关节检查膝关节解剖膝关节检查-重要病史响声（Pop）膝关节损伤时听到响声，可能性最大的是前交叉韧带断裂损伤。脱膝感（Givingaway）诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，多见于交叉韧带断裂。重要病史交锁（Locking）关节活动突然受限，有被异物卡住的感觉。最常见于半月板损伤者。•真性交锁关节间隙内物质嵌夹引起的关节伸屈不能。•假性交锁关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。重要病史伤后能否坚持活动半月板、单纯内侧副韧带损伤等伤后仍可以坚持行走和活动。前、后交叉韧带损伤、关节内骨折等则不能继续活动。疼痛的部位（Locationofpain）积液情况多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况膝关节检查-注意事项按次序检查，以防遗漏双侧对比，先查健侧不应孤立膝关节尽量充分暴露肢体按照视、触、动、量及特殊检查顺序进行膝关节检查-视诊畸形（Deformity）髌骨位置及形态的变化皮肤股四头肌萎缩肿胀及肿块膝关节附近的下凹异常畸形（Deformity）膝内外翻畸形正常膝关节有10°-15°的外翻角度膝关节屈曲畸形骨关节病、类风湿、膝关节结核的晚期、膝关节粘连患者膝关节过伸畸形正常时可有5°左右的过伸髌骨位置及形态的变化髌骨的形态变化可有大髌骨、小髌骨。位置正常可有高位髌骨、低位髌骨。最易发现的是髌骨不在原位而脱于一侧时，是髌骨脱位的征象，多向外侧脱位皮肤颜色瘀斑色素沉着窦道血管怒张体癣汗毛增多股四头肌萎缩股四头肌的萎缩是膝关节内器质性病变的标志之一。尤其股内侧肌萎缩，它较早出现并指示关节内有损伤的客观体征之一。关节肿胀及肿块膝关节附近的下凹异常通常都是由急性损伤所引起的:a髌骨骨折；b股四头肌腱；c髌腱；d胫骨结节撕脱骨折。屈膝后更明显，另一种下凹可见于胫骨近端塌陷（Sagsign）：病人仰卧，屈髋、屈膝90°、足支撑于床上，胫骨近端向后下塌陷即为阳性，后十字韧带断裂的患者常见触诊皮肤温度软组织的韧度及厚度肿物下凹关节内活动肿物摩擦感压痛触诊皮肤温度温度高时，多为炎症、肿瘤软组织的韧度及厚度滑膜囊有肥厚感——慢性滑膜炎硬韧性感——结核性滑膜炎揉面感——关节内积血海绵状——色素绒毛结节性滑膜炎触诊摩擦感屈伸活动关节时可在髌骨上方触及摩擦感，有时甚至可听到声响骨关节炎、髌股关节软骨损伤下凹同视诊关节内活动肿物压痛触诊--压痛髌骨压痛股骨内外髁及胫骨内外髁压痛腘窝压痛膝关节内外侧副韧带及重要稳定结构压痛触诊--压痛点1.髌骨压痛压髌试验：患者仰卧，腘窝后垫薄垫或检查者用拳头垫于腘窝处，另一手掌垂直按压髌骨。如髌骨下出现疼痛，考虑为髌骨软骨病或滑膜皱襞嵌入髌股关节内。磨髌试验（髌骨软骨摩擦试验）：操作手法同上，按压髌骨或者前后错动按压，或令患者屈伸膝关节，髌骨下有粗糙摩擦感即为阳性，患者一般伴有明显疼痛感。触诊--压痛点髌骨边缘指压痛•医生一手将髌骨向对侧推起，检查手于翘起的髌骨边缘由上至下按压。•如出现疼痛即为阳性。•髌骨软骨病及滑膜炎患者多为阳性。触诊--压痛点髌骨表面压痛——髌前滑囊炎髌尖压痛——跳跃膝股四头肌腱髌骨止点处压痛——跳跃膝胫骨结节压痛——胫骨结节骨骺炎及局部取骨后触诊--压痛点2.股骨滑车压痛检查方法：仰卧位极度屈膝，直接按压该部位多见于：滑车软骨损伤、假性髌骨软骨病3.股骨内、外髁及胫骨内、外髁的压痛沿股骨及胫骨髁的关节面及边缘骨突按压有助于关节软骨损伤，骨折等诊断触诊--腘绳肌紧张度仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆。触诊--股四头肌紧张度俯卧位，极度屈曲膝关节正常情况下，足跟应能接触臀部若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌挛缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。触诊--屈膝抗阻检查俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。活动度及其测量屈伸活动内旋及外旋内收和外展膝关节前后的滑动屈伸活动可以有5°过伸，屈曲可达135°，最大能使足跟碰到臀部关节粘连、交锁、骨关节病等患者可出现关节屈伸受限关节内、外韧带损伤，关节囊松弛的患者可出现关节过伸加大内旋及外旋当膝关节完全伸直时，旋转活动几乎完全受到限制。当膝关节屈曲90°时,随旋转活动最大，外旋可加大到45°，而内旋可加大至10°-30°。屈膝超过90°后，旋转范围又逐渐缩小。内收和外展完全伸直时几乎无侧方活动被动内收及外展活动度在屈膝30°位时最大，但也仅有几度的活动范围而已，并有明显的抵抗感（firmendpoint）关节侧副韧带损伤时，可以出现侧方活动度的增加，侧方抵抗感减弱或消失膝关节前后的滑动检查方法同抽屉试验胫骨与股骨之间可以有轻度的前后滑动。主要是向前方的滑动，一般小于5mm。膝关节检查-特殊检查膝关节检查-特殊检查关节内积液的检查伸膝装置的检查髌股关节稳定性的检查髌骨软骨损伤的检查髌骨关节滑膜嵌入的检查半月板检查膝关节稳定性检查关节内积液的检查浮髌试验患者仰卧位，膝关节平放，检查者一手掌置于髌骨上缘上方四横指处（髌上囊上缘），施压并向下移动，另一只手的食指按压髌骨。如能感觉到髌骨与股骨滑车之间有撞击感即为阳性。关节内积液的检查积液诱发试验（Effusionmilkedtest）仰卧位，平放膝关节，放松，用一手平压膝关节一侧，将关节内液体挤向对侧，关节内有适量液体时就会看到关节内侧突然饱满或膨出。关节内积液的检查Ⅰ度——用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。Ⅱ度——一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。关节积液30ml-40ml不足以浮起髌骨。Ⅲ度（浮髌征）——一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，关节内约有60ml-80ml积液。伸膝装置的检查抗重力直抬腿试验：患者仰卧，患肢主动伸膝，然后平直抬起。直抬腿抗阻试验：医生用一手掌抵于踝关节上方施加阻力。髌股关节稳定性的检查髌骨活动度完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间。超过二度说明髌骨活动度太大。小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。股四头肌角（QuadricepAngle--Q角）仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线为之。男性正常为8-10°，女性为10-20°，超过20°以上为异常。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。恐惧试验完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧试验阳性。恐惧试验检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。髌后撞击痛屈膝30°-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。髌骨软骨损伤的检查髌骨抽动痛检查者用手掌压住髌骨，让患者主动收缩股四头肌使髌骨突然向上滑动。如出现髌下疼痛即为阳性，提示髌股关节软骨可能有损伤伸膝抗阻试验检查者将一前臂放在患者患膝后侧，另一手在足踝部给予一定阻力，让患者由完全屈曲位逐渐抗阻力伸直在某一角度出现疼痛或膝软无力即为阳性。注意记录出现症状的角度伸膝抗阻试验髌腱病变时疼痛多在90°时出现髌股关节软骨损伤多见于30-60°如某一角度突然出现锐痛和脱膝感，可能为髌股关节软骨镜相损伤单足半蹲痛让患者用患膝单足蹲起，如出现膝痛、膝软即为阳性意义同伸膝抗阻痛。必须让患者指明疼痛部位，注意疼痛的角度是否与伸膝抗阻痛的角度相符。髌股关节软骨损伤、伸膝筋膜炎、髌股关节滑膜嵌入、半月板损伤的患者均有可能出现。推髌伸膝抗阻试验患者以单足站立，检查者用手掌将髌骨推向内侧或外侧，然后让患者逐渐站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度时如推髌后疼痛加重或减轻甚至消失，均为阳性。表明髌骨或股骨滑车中有一侧病变。髌骨关节滑膜嵌入的检查假性髌骨软骨病（滑车内上滑膜嵌入）患者仰卧位，患膝屈曲至100°以上，用指尖挤压滑车内上方并上下滑动如有明显滑膜肥厚感，指尖触及响声，并有局部明显压痛，则考虑为滑膜或血管翳从股骨滑车上缘侵入。内侧髌股关节滑膜嵌入患者仰卧位，放松平放下肢，检查者用拇指固定髌骨外缘，其余四指指尖置于内侧髌股关节内，缓慢屈伸膝关节，如能触及索条状物在股骨内髁上滑动、疼痛、有时可及响声，则考虑内侧髌股关节滑膜嵌入。半月板检查半月板前角挤压试验半月板摇摆试验膝关节扭转屈伸试验提拉研磨试验弹拨试验Helfet试验半月板前角挤压试验（Kellogg-Speedsign）检查者以拇指尖端挤压在半月板前角处（膝眼），使患膝被动由屈到伸，内外侧及双膝对比如出现明显疼痛、响声并感到有索条状物进出滑动，即为阳性。提示半月板前角损伤。半月板摇摆试验患者仰卧，患膝微屈30°，检查者以一手拇指侧缘挤压于内或外侧关节隙内，另一只手握住足踝或小腿远端，并内外摇摆小腿，使关节隙开大、缩小数次。如拇指感到有条状物进出滑动于关节隙、有响声、患者疼痛，即为阳性，表示该侧半月板损伤。膝关节扭转屈伸试验（McMurraytest）仰卧位检查者以一手拇指及示指置于患膝内外侧关节隙内，另一手握住足踝部，将小腿外展外旋，并将膝由极度屈曲缓慢伸直。膝关节扭转屈伸试验（McMurraytest）如关节隙处有响声患者疼痛即为阳性。何侧疼响，则怀疑何侧半月板损伤。也可引展配合内旋或内收外旋，内收内旋，多种手法以诱发提拉研磨试验（Apleytest）患者俯卧屈膝，检查者一手按压大腿后侧固定，以另一侧腋窝夹持患者足踝部，手持小腿。上提小腿使关节腔分开，扭转时发生疼痛，则患处在关节囊及韧带处。下压小腿，扭转时发生疼痛则半月板或关节软骨可能有损伤。Helfet试验患者坐位，屈髋屈膝90°，分别标记髌骨左右中线，及胫骨结节中线，胫骨结节中线此时应位于髌骨中线内侧。让患膝逐渐伸直，其过程中胫骨结节中线多移位至髌骨中线外侧，这是由于膝关节在最后伸直过程中胫骨外旋所致。如患肢胫骨结节中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体，则应考虑外侧半月板损伤乃至交锁可能弹拔试验患者仰卧，抬高大腿并固定，小腿主动由屈至伸，如在伸直过程中（尤其是最后30°时）小腿有侧方摆动，有弹跳感或弹响，即为阳性，提示有盘状软骨畸形膝关节稳定性检查外展（外翻）和内收（内翻）应力试验用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。外侧副韧带张力检查患者“4”字征体位，一手按压屈曲固定的膝关节内侧，另一手的示指沿腓骨头向上滑动，可在外侧间隙后触及一圆柱状韧带，向上移行股骨外髁处，对比两侧张力。如韧带明显变细，张力差或消失，则考虑外侧副韧带断裂。如仅有外侧疼痛，则考虑外侧副韧带损伤或部分撕裂。内侧副韧带张力检查仰卧、屈膝70-80°位，患足撑床，检查者一手按压膝关节外侧使髋关节内旋，另一手示指沿内侧关节隙由前向后触摸，在关节隙后侧可及扁片状紧张的韧带，即为内侧副韧带，注意比较双膝韧带张力。急性损伤者可无张力。慢性患者韧带可触及，但张力明显减弱或韧带宽度明显变窄。同时可检查韧带上、下止点及体部的压痛。前向稳定性检查前抽屉试验：患者仰卧位，屈膝90°，放松，检查者以臂部固定患者双足，双手握住小腿上段做前拉动作。如胫骨平台相对于股骨明显前移（移位