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膝关节的查体查体前的准备•详细询问病史•充分显露肢体•阅读影像学资料•步骤：望、触、动、量•整体的观点膝关节力线—站立位•平地站立，使踝关节和膝关节并拢•解剖轴线（FTA）有5°-7°的外翻角，•机械轴线为0°(股骨头中心-膝关节中心-踝关节中心)膝关节力线—站立位•正常情况下膝关节能够并拢膝关节不能并拢膝内翻踝关节间距过大膝外翻膝关节力线—站立位外观检查•股四头肌有无萎缩•膝关节有无肿胀–炎性积液–滑膜增生肥厚–关节积血•有无浅静脉怒张、瘢痕、窦道等膝关节的压痛点•膝关节表面软组织较少，压痛点的位置往往就是病灶的位置膝关节前侧压痛点•髌骨上缘—股四头肌止点病，90°伸膝抗阻试验阳性•髌骨尖及髌韧带—髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性•胫骨结节—胫骨结节骨软骨炎•髌骨内侧缘—髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位•髌骨内侧—内侧滑膜皱襞综合症•髌韧带两侧——髌下脂肪垫炎滑囊压痛•内侧副韧带周围滑囊•外侧副韧带、股二头肌间滑囊•髂胫束下滑囊•髌前滑囊•鹅足下滑囊10鹅足压迫试验•屈膝90度，患者主动内旋小腿，检查者予以抗阻力使小腿外旋•胫骨髁内侧相当于鹅足起始部疼痛•鹅足部位饱满并有局部压痛膝关节的压痛点—后侧•腘窝•腘绳肌•腘窝囊肿•腘窝脂肪垫炎•腘动脉挤压综合征：压痛伴足背动脉减弱，中长跑运动员•腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛•一度：用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性•二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨•三度—浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有大于60ml积液髌骨相关检查—关节积液髌骨相关检查—髌后撞击痛磨髌试验•屈膝30-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性•目的：了解髌股关节软骨损伤或者退变情况髌骨相关检查—髌骨活动度•完全伸膝位，以两拇指置于髌骨内（外）侧缘，向外（内）推移髌骨•髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间•超过二度说明髌骨活动度太大•小于一度说明髌骨支持带紧张髌骨相关检查—恐惧症•完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近30-45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性•恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法•内侧滑膜皱襞嵌夹症•伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解髌骨相关检查—Shelf症髌骨相关检查—Q角•仰卧伸膝位，自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线•Ｑ角（股四头肌角）–男性：8－10°–女性：10－15°髌骨相关检查—Q角•对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术•术前因为髌骨处于脱位或偏移状态，易出现Ｑ角假性正常内外侧稳定性检查•仰卧，完全伸膝位：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度•内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：–关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度–这需要经过应力位摄片来确定–在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳内外侧稳定性检查•在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带•当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化内外侧稳定性检查•屈膝20°内外侧不稳：同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位–当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤–当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤轴移试验•轴移试验：完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性反向轴移试验•反向轴移试验：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性轴移和反向轴移试验•轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应•轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况•反向轴移试验检查的是后外侧角的完整性半月板检查•挤压试验•动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施26过伸试验及过屈试验McMurray试验•一手握住患侧足，另一手置于关节间线•如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力•如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤McMurray试验•然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤•如查外侧半月板，先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤抽屉试验•前抽屉试验：屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。•分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。•在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；•在中立位，主要检查前交叉韧带；•在外旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。Lachman试验•Lachman试验是屈膝30°的前抽屉试验•三种不同检查法：–对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查–对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查–如患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查Lachman试验•在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点•前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类•这三种方法以前两种最为准确。后抽屉试验•方法同前抽屉试验，双手将小腿近段向后推移•后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法膝关节活动度(屈伸)膝关节活动度(旋转)伸直位时基本上无活动,随屈膝逐渐加大:90度位时幅度最大,内旋可达30度,外旋可达45度.屈曲超过90度后,旋转范围逐渐减小.膝关节活动度(侧方活动)•伸直位时无活动,随屈曲加大至30度时达最大,可有几度侧方活动,30度后又逐渐减小•注意与内、外侧开口感鉴别.膝关节活动度—交锁•假性交锁：关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，患膝常保持在屈膝30°位，类似交锁•真性交锁：关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如：断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体•活动终末受限：伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎大腿周径测量•髌骨上缘近侧四横指处进行检查，双侧对比•检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度•目的：了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标•髌骨上缘四横指处是股内侧肌肌腹部位，故该部位周径差别受股内侧肌萎缩程度影响最大谢谢！