膝关节置换后常见问题分析综合

膝关节置换常见问题分析孙永强河南省中医院膝关节置换常见问题适应症的选择假体的选择术后屈曲畸形隐性失血膝关节置换术后疼痛原因关节内：感染关节不稳关节线异常髌骨轨迹失常对线不良伸膝装置膝关节粘连关节僵硬假体过敏金属性滑膜炎膝关节置换术后疼痛原因关节外：神经问题：腰椎管狭窄、椎间盘突出症、腰神经根病变髋关节疾病：髋关节退行性病变、股骨头坏死、滑膜病变足踝问题：足外翻、扁平足畸形软组织问题：髂胫束滑囊炎、鹅足滑囊炎、morton神经瘤Ⅰ型局限性复杂疼痛综合症：关节僵硬、肿胀、疼痛、皮肤萎缩无明显原因：精神健康状态、职业状况、环境因素膝关节置换适应症的选择术前颈脊髓受压膝关节病合并颈椎病术后术后疼痛症状缓解欠佳术前膝关节病合并腰椎管狭窄症术后术后疼痛症状缓解欠佳术前膝关节病合并椎间盘突出症术后术后疼痛症状缓解欠佳术前膝关节病合并髋关节疾病术后术后疼痛症状缓解欠佳膝关节病合并精神疾病顺应性差：老年性痴呆精神抑郁RSD四大表现：疼痛：灼烧样、皮肤痛觉过敏，关节活动、遇冷疼痛加重，痛无定处肿胀：关节周围肿皮肤改变：颜色加深、发绀，遇冷明显，皮温降低，皮肤萎缩变薄关节僵硬X线：骨量减少术后交感神经反射性营养不良(RSD)疼痛来源的鉴别简便有效临床常用的鉴别方法：膝关节内注射利多卡因膝关节置换假体的选择膝关节假体的设计原理Freemn提出设计目标尽量减少截骨减少松动率降低磨损紧密安装假体避免使用长髓腔柄标准植入技术假体活动范围5°过伸，至少90°屈曲避免无限制的旋转软组织防止任何方向上的过度运动膝关节假体的设计原理Insall提出：机械力学优先解剖复制理念重建下肢力线轴并垂直于关节线，而不是内翻3°将膝关节的负重中心置于关节中央，而不是内侧股骨-胫骨较高的曲率匹配度减少接触压后稳定设计柱-轮结构提供股骨后滚通过中央柱和股骨槽的不同匹配度活动不同的限制级别膝关节表面置换最大限度保留膝关节的解剖结构恢复膝关节的运动学膝关节活动功能显著提高膝关节假体的分类假体使用的部位单髁假体或单间隔假体不包括髌股关节置换的双间隔假体全关节假体或称三间隔假体。膝关节假体的分类假体固定方式骨水泥固定型假体非骨水泥固定型假体。膝关节假体的分类假体机械限制程度非限制性假体：单髁假体部分限制性假体:保留和不保留后交叉韧带的假体高限制性假体:TC3、CCR假体全限制性假体:铰链式假体、肿瘤假体膝关节假体的分类假体半月板功能胫骨平台垫可旋转滑动型胫骨平台垫固定型膝关节假体的选择原则稳定性活动性使用最小的假体限制性达到最大的膝关节稳定性膝关节假体固定方式的选择非骨水泥固定型假体：年轻、骨质好骨水泥固定型假体：绝大多病人，特别是60岁以上的病人经验不足者膝关节单髁假体优点创伤小恢复快功能好最大限度保存关节的组织结构和运动功能缺点适应症窄手术技术要求高单髁、全髁置换？膝关节单髁假体手术指征中年骨性关节炎患者体重适中单间室病变对侧间室轻微病变中年骨性关节炎患者：唯一一次手术患者膝关节单髁假体手术禁忌症年轻，活动量大，体重超标前交叉韧带功能不全病变累及对侧间室及髌股关节炎性关节病变后交叉韧带保留型假体的优势活动范围更好的步态更好的肌力传导应力维持关节线避免后方撞击后交叉韧带的局限性生理运动学与假体运动学的冲突结构保留与功能保留关节完整的稳定结构炎性关节病变中的应用晚期后方不稳较高的手术技术PCL的张力不可能完全恢复适应症无明显畸形骨性关节炎后交叉条件好禁忌症屈曲畸形20度，内翻或外翻畸形15度炎性关节炎骨质疏松后交叉韧带保留型假体后交叉韧带松解，平衡？保留平衡PCL的关键是医生的技术自由的胫骨截骨良好的手术暴露聚乙烯衬垫的厚度调整纠正畸形良好的后方稳定性适应范围广适用予膝关节置换技术不娴熟者后交叉韧带替代型假体的优势假体髁间的撞击轮-柱结构的磨损接触应力增大步态和活动度的损失股骨部分骨丢失后交叉韧带替代型假体的问题剪切应力分解运动过程中保持大面积的接触更好的关节功能更好的髌股关节对合更好的下肢力线更好的假体留存旋转平台膝关节假体的优势旋转平台膝关节假体体现了人体膝关节的运动力学特点耐磨性：球形匹配、多平面运动、材料、技术稳定性：高度匹配、衬垫相对较高的前后缘、钉槽凹凸的对合方式活动性:前后移动、旋转旋转平台膝关节假体的特点病例具有选择性：原发病、肌力、韧带旋转界面的磨损：旋转平台的联合区、燕尾槽手术技术要求高脱位或半脱位的倾向旋转平台膝关节假体的挑战旋转平台膝关节假体的临床应用手术禁忌症：膝关节周围严重的骨质疏松；膝关节的稳定装置缺如；膝关节的动力装置缺如；膝关节周围骨质缺损；旋转平台膝关节假体的临床应用适应症：1、膝关节自身的稳定装置存在2、关节活动要求高3、医师具有软组织平衡经验4、患者理解功能提高、寿命延长的可能性5、术中转变旋转改固定优势提供后方稳定性易磨损屈曲畸形难纠正生物力学紊乱-PCL与假体非限制型膝关节假体（CR）的优势与挑战挑战完整的韧带结构关节周围软组织的平衡术者较高的技术水平年轻的患者完整的关节稳定结构非限制型膝关节假体（CR）的适应症优势提供内在稳定性早期效果明显对软组织要求低限制型膝关节假体的优势与挑战挑战限制性高早期易松动假体失败率高膝关节高度畸形屈曲畸形30度内翻畸形25度外翻畸形15度软组织条件差膝关节翻修限制型膝关节假体的适应症优势适应症广PCL功能不全严重的屈曲畸形关节周围软组织失衡部分限制型膝关节假体（CS/PS）的优势与问题问题更多的切骨撞击征-股骨髁与胫骨假体活动度小侧副韧带功能不全较大骨缺损严重畸形翻修高限制型膝关节假体（CCK/TC3）的适应症铰链式膝关节早期用单一的运动替代其它的活动对关节周围韧带等软组织的功能完整性要求较低手术操作简单使骨与骨水泥界面的剪式应力增大松动率和感染率较高旋转铰链式膝关节增加了旋转运动膝周软组织起到限制作用剪式应力大为降低假体生存率显著提高。肿瘤切除术后膝关节稳定性丧失的全膝翻修术全限制型膝关节假体（铰链式）的适应症较高的松动率较高的磨损率全限制型膝关节假体的缺点术前评估+假体选择+较高技术成功膝关节置换术后屈曲畸形原因术中：截骨软组织松解髌骨假体骨赘的清除术后：不能完成绞锁机制股四头肌力“滞缺”后关节囊挛缩、粘连术后三周功能锻炼至关重要终末抗阻力主动锻炼膝关节置换术后屈曲畸形原因隐性失血的概念隐性失血：指术中、术后外渗在组织间隙和积留在关节腔内的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白丢失溶血回输未经洗涤的红细胞回输异体库存血隐性失血原因与机制：隐性失血原因与机制：膝关节特殊的解剖结构再灌注损伤术中截骨面较多，骨床渗血较多肌肉和假体周围形成血肿围手术期的失血实际失血总量隐性失血显性失血注：据统计在TKA中隐性失血占失血总量的约50%隐性失血量全膝关节置换实际失血量约为1508mL，隐性失血量约为776mL，占失血总量的约52%双膝关节置换术后!!!隐性失血的影响术后即出现贫血：食欲不振、精神欠佳面色苍白、低血压、乏力开始行锻炼后存在贫血：面色苍白、低血压、乏力平均血红蛋白下降较明显：约50g/l隐性失血量与引流管：引流管开关：影响到显性失血量引流管开关：不影响隐性失血量隐性失血量与患者胖瘦：胖者：并不影响隐性失血量瘦者：并不影响隐性失血量隐性失血量与下肢深静脉血栓：隐性失血术后贫血行走功能恢复延迟卧床时间增加血流缓慢增加下肢DVT的风险对策与措施术前：自体血和异体血预存术中：彻底清除骨水泥和骨碎屑，彻底止血量术后：密切监控血红蛋白和红细胞压积的动态变化及病人的情况膝关节表面置换术后谢谢！Thankyou!