肺与纵隔

肺与纵隔严敏2005年3月13日检查技术的选择常规：胸后前位平片（站立、吸气末）、CT平扫；辅助：透视、胸侧位平片、CT增强、MRI；特殊：1.胸部平片：后前位（呼气片）、前后位、斜位、前弓位、侧卧位水平投照；2.体层;3.支气管碘油造影；4.支气管动脉造影；5.HCT。标准正常胸部平片后前位片左侧位片有何组织结构可投影到肺内，如何鉴别？胸部平片为一重叠影像。1.胸廓结构：软组织：胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头。骨胳：肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎、肋骨及肋软骨---肋骨畸形（颈肋，叉状肋及肋骨联合、前肋与后肋（定位标识）、肋软骨的钙化2.胸膜结构：壁层胸膜和脏层胸膜组成，两者间为胸膜腔。脏层胸膜覆盖于肺表面并构成叶间裂（水平裂、斜裂）。正常时胸膜一般不显影，部分水平裂、斜裂可呈细线状显影。积液、增厚、肿瘤。3.横膈：分左右两叶，呈圆顶状，膈面光滑锐利，变异成波浪膈、局限性膈膨升。右膈顶高于左膈顶1-2cm，一般位于第9或第10后肋水平，也相当于第6肋前间隙，平静呼吸时两侧膈上下运动范围1-3cm,深呼吸时可达3-6cm。影响膈位置及运动的因素（体位、胸腔、腹腔以及神经因素等）肋膈角、心膈角4.纵隔内结构：纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间，其中有心脏，大血管，食管，气管，主支气管，淋巴组织，胸腺，神经及脂肪等器官和组织。六分法5.皮肤外附属物问题：肺内结构可否投影到肺外？如何分析胸部平片投照因素；掌握正常表现；从上到下、从右到左两侧对比分析，正侧位对比分析，必要时结合透视；分清病灶来源：肺、纵隔、胸膜或胸壁、膈肌、腹部。分析是否为肺外因素所致注意事项投照的条件、位置年龄性别阴影走向、分布临近结构改变注意：有时纵隔病变、胸膜病变及肺内病灶无法区分（位置、来源）标准正常CT片如何分析CT横断位，从肺尖扫描到膈下；分平扫和增强分纵膈窗和肺窗,有时增加中间窗及骨窗WWWL如何分析MRI多体位多序列：T1WI、T2WI、STIR血管流空效应肺内小病灶效果不好胸片上需要重点明确的结构1.肺野：含气的肺组织在胸片上的投影，分带、野，主要用于定位。2.肺门：主要由肺A、V、支气管组成。右肺门上部由上肺动脉，静脉组成，下部由右下肺动脉干构成。正常时≤1.5CM，形态呈——树干状。左肺门主要由左肺动脉（弓）及上肺静脉的分支构成侧位两侧肺门大部重迭，右肺门略偏前3.肺门角：右下肺A干与右上肺V的下后干组成，正常应清晰，为水平裂发出点。4.肺纹理：由肺动、静脉及淋巴管支气管壁组成，自肺门向肺野呈放射状分布。分布：下肺多于上肺；右下较左下多。5.肺的分叶,分段：按支气管分布分叶段。肺叶：①右肺有上、中、下三叶；由斜裂和水平裂划分。②左肺有上、下两叶；仅有斜裂。肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡的关系：肺叶—肺段（2-5个）—肺小叶—终末细支气管——腺泡（3-5个）6.腺泡：终末细支气管+所属肺泡，直径6mm。实变时呈类圆形结节影—腺泡样结节，最小的肺实质解剖单位。7.肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。8.肺间质：支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织组成的支架和间隙。9.叶间裂：胸膜结构，主要有：斜裂（主叶间裂）、水平裂（次叶间裂）；其他：奇裂、下副裂、肺下韧带。10.纵隔：11.横膈：12.气管起于环状软骨下缘，长11-13cm,宽1.5-2cm。气管在T5-6分为左、右主支气管，分叉角600-850。右—20-30左—30-45。气管→主支气管→肺叶支气管→肺段支气管→小叶细支气管→终末细支气管→腺泡管→肺泡.基本病变1.支气管阻塞改变阻塞性不张：支气管阻塞后导致肺内无气，体积缩小。阻塞性气肿：终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，伴肺泡壁破坏。典型表现：膈肌低平、动度下降。区别过度充气。阻塞性肺炎：炎症表现无特殊，系支气管狭窄导致，特点：同一节段反复发生。2.片絮,大片,节段性病灶的鉴别肺实变：终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。渗出---实变。叶、段分布，边缘模糊或清晰，无收缩。支气管气像:当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变的影像中可见含气支气管分支影。常见病：肺炎、肺结核、肺水肿、出血等。鉴别：肺不张、广泛纤维化、胸腔积液、干酪性肺炎（也为实变，但渗出物为干酪样物及纤维素，伴收缩及播散）。3.圆或椭圆性病灶的鉴别粟粒：1-2mm点状结节影，多为弥漫性；常见病：结核、矽肺、转移性肺癌等。腺泡结节：肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽肿，或是肿瘤，血管炎等形成的结节。φ＜6mm、密度较高，边缘较清。呈梅花瓣状结节、一般无融合趋势。常见病：结核、慢性炎症。结节：15mm。常见病：结核、慢性炎症、肺癌。肿块：正常肺组织被炎性肉芽组织或肿瘤组织所代替或占据形成的肿块，肺肿瘤以形成肿块为特征。肿块呈圆形或类圆形以及分叶状致密块影。20mm，具有大小、形态、密度、边缘。良恶性区分，单发或多发。4.条索,网织,颗粒,蜂窝状均代表间质病变。是肺间质病变的病理反应；包括间质的渗出、漏出液、炎性细胞侵润、纤维结缔组织增生、肉芽组织增生、淋巴管。X线：1、广泛性改变：1）肺纹增多、紊乱、模糊，2）弥漫性网、线、条、点状影明显时呈蜂窝状。见于慢支炎、SLE、弥漫性肺纤维化等。2、局限性改变：1）纤维化：表现为不规则索条影，粗细不均、密度高，僵直，紊乱、无一定走行方向。代表炎性病变的修复愈合。2）小叶间隔线：A、B、C线。5.空洞与空腔的鉴别空洞：肺内病变组织发生坏死后经支气管引流排出而成空洞。分为：虫蚀样空洞：实变肺野内多发小的不规则透明区，如虫蚀状，见于干酪性肺炎。薄壁空洞：洞壁薄，壁厚3mm以下，境界清晰，内壁光滑的圆形透明区。空洞内无液平，周围很少有实变影。常见于TB。厚壁空洞：空洞壁超过3mm，空洞呈形状不规则的透明区，周围为实变或肿块影。内壁凹凸不平或光滑整齐。见于肺脓肿和肺癌空腔：肺内腔隙的病理性扩大形成的含气囊腔。X线与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄，一般腔内无液面，周围无实变。囊状支气管扩张亦为空腔，但其中可见液面，周围可有炎性实变。常见：肺大泡、含气肺囊肿、囊性支扩空洞与空腔的鉴别1.病理基础：空洞为肺内病变组织坏死后经引流支气管排出后形成；空腔为肺内生理性腔隙的病理性扩大。2.壁的性质：3.两者可以混淆厚壁空洞的鉴别(病理、内壁、外周、周围情况）鉴别：结核--脓肿--肺癌6.钙化的意义病理基础：退变或坏死组织以及肿瘤组织发生的钙化。有坏死、脂肪、血管、变性组织、囊肿壁等。X线：边缘锐利，大小、形状不一，呈斑点状，块状或球形的高密度影；呈局限或广泛分布。病变：结核：弥漫性点状、结节状，分叶状。肺错构瘤（爆米花样）肺癌：沙砾样。血管性：层状、条状。7.肺实质与肺间质病灶的鉴别肺实质病变：1.以小叶、段或叶为特点；2.腺泡形态；3.片絮状病变相互融合；4.支气管气像；5.钙化。肺间质病变：1.结节状;2.条索,网织,颗粒,蜂窝状;3.磨玻璃状;8.一侧胸腔高密度的鉴别一侧肺不张胸腔大量积液胸膜增厚肺不张伴积液9.胸膜病变的特征(1)胸腔积液：引起胸腔积液的病因很多（炎症、肿瘤、心肾衰、出血等）其液体性质不同；X线检查只能显示积液但不能确定其性质。游离性胸腔积液：①少量积液液体量在300ml以上，肋膈角变平，变钝。②中量积液下肺野呈均匀致密影、肋膈角消失，阴影上缘呈外高内低的斜形弧线（渗液曲线）。③大量积液患侧肺野均匀致密，纵隔移向健侧，肋间隙增宽。局限性胸腔积液：①包裹性积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使液体局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。好发于侧后胸壁，突向肺野的半圆形，密度均匀，边缘光滑锐利，其上、下缘与胸壁的夹角常为钝角。②肺底积液：液体聚积于肺底与膈肌之间似膈肌升高③叶间积液：液体局限于叶间裂呈梭形高密度影其两尖端与叶间裂相连。⑵增厚,粘连,钙化：由于胸膜炎症引起纤维素沉着肉芽组织增生出血机化而导致。胸膜肥厚、粘连——肋膈角变钝平，膈肌幕状牵拉突起、动度受限；当广泛胸膜肥厚时伴有胸腔收缩。胸膜钙化——呈片状条状或斑块状高密度影。⑶气胸：空气进入胸膜腔形成气胸。因负压消失，肺可被部分或完全压缩。原因：外伤、手术、自发性气胸（肺大泡）。X线：可见被压缩的肺及其边缘（边缘呈细线状），肺压缩边缘与胸壁之间呈透明的含气带、內无肺纹理，纵隔向健侧移位，肋间增宽，患膈下降。⑷液气胸：当气与液在胸腔內并存时。X线：气胸的X线征+气液平。区别液气腔。(5)肿块:10.肺不张的鉴别限制性压迫性阻塞性纤维化不张常见病变(一)肺炎基本病理改变：变质、渗出、增生，任何炎症均具有，只是炎症（或某个阶段）以其中一或两种改变为主；这三种改变相互依存、相互制约；变质（属损伤）---变性、坏死渗出（属抗损伤）：液体、细胞、纤维素增生（属抗损伤）：巨噬细胞、内皮细胞、纤维母细胞---肉芽组织形成炎症的结局1.痊愈：液化、吸收、修复---完全痊愈；肉芽组织—纤维化—不完全痊愈2.迁延不愈：慢性炎症3.蔓延播散：⑴局部⑵淋巴道⑶血道炎症的类型：1.变质性：变性、坏死为主，如干酪性肺炎；2.渗出性：⑴浆液性：血清渗出为主，如结核性渗出性胸膜炎⑵纤维素性：渗出物含大量纤维素，可被蛋白酶液化，如大叶性肺炎；⑶化脓性：中性白细胞大量渗出，伴组织坏死和脓液形成，如肺脓肿；3.增生性：结核性肉芽肿、矽肺、炎性假瘤。大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺脓肿的鉴别临床：年龄、身体状况、表现病理：致病菌：影像表现：1.大叶性肺炎：三期，只累及肺实质；2.小叶性肺炎：同时累及肺实质及间质；3.肺脓肿：分吸入性和血源性。（二）结核病灶的类型及转归：渗出（班片样病灶）---吸收、纤维化增殖（腺泡结节样病灶）---吸收、纤维化、长期存在变质（干酪样坏死）---空洞、干酪性肺炎、播散（血行或经支气管）、钙化、净化空洞其他伴随改变：淋巴管炎、淋巴节炎、广泛纤维化、支气管扩张（本身破坏或纤维化导致）、肺硬变、其他组织器官结核分类：1.原发性肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核2.血行播散型肺结核：急性、亚急性或慢性3.继发性肺结核：浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4.结核性胸膜炎：干性、渗出性5.其他肺外结核影像学特征：1.原发肺结核：为初次感染所发生的结核，常见于儿童，也见于青年。原发型肺结核X线表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。原发综合征：原发病灶肺野中外带模糊云絮状影淋巴管炎条索状影（肺门与原发灶间）淋巴结炎肺门或/和纵隔淋巴结肿大（肿块）典型时呈哑铃状统称为原发综合征胸内淋巴结结核：当原发病灶被吸收后，原发型肺结核即表现为肺门或纵隔淋巴结增大，为胸内淋巴结结核；胸内淋巴结结核又分为结节型（肿瘤型）与炎症型。结节型呈现圆形或椭圆形结节状影，常为数个淋巴结增大，其内缘与纵隔相连，外缘呈现半圆形或分叶状突出，边界清楚。炎症型肺门及纵隔淋巴增大，边缘模糊，无清楚边界。2.血行播散型肺结核急性：大量结核杆菌一次短期内数次进入血流，播散至肺部，因此X线表现为三均匀。X线潜伏期10-14天，粟粒样病灶1-2mm其特点为三均匀（病灶的密度、大小、和分布，肺野呈毛玻璃样、肺纹不显示。亚急性或慢性：少量结核菌多次进入血液播散到肺内所致X线：三不均匀：分布--上肺为主，密度不均，大小不一、可融合。CT：可早期发现3.继发性肺结核⑴浸润性肺结核：好发部位：上肺锁骨上下区及下叶背段。基本病变：渗出、增殖。多种病灶共存、组合形式多样：渗出、增殖、纤维及空洞（一般无液平）等多种性质的病灶同时存在，即新老病灶共存。（四代同堂）播散：支气管播散-呈沿支气管分布的散在的腺泡样结节灶；血行播散。(2)结核球：为纤维组织包绕干酪样结核